این مقاله حاصل سخنرانی های دکتر محسن نراقی است که در همایش علمی کاربردی پزشکان عمومی ارائه شده و در مجله علمی دانش پزشکی جهت بازآموزی پزشکان منتشر شده است.
خرخر و مشکلات تنفسی در خواب
دکتر محسن نراقي - راینولوژیست - جراح بینی
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران
عضو آکادمی جراحان پلاستیک صورت اروپا
عضو جامعه جراحان بینی آمریکا
خرخر یکی از مسایل مهم روزمره‌ای به شمار می‌آید که در کل دنیا مورد بحث قرار گرفته است. به دلیل شیوع زیاد و مشکلات زیادی که به خاطر خرخر و آپنه خواب ایجاد شده این مشکل در حال حاضر بیشتر تشخیص داده می‌شود. بیشتر مطالبی که در این بحث ذکر می‌شود، شامل مطالب کاربردی خواهد بود. ممکن است بیمارانی مراجعه کنند که شکایت دیگری داشته باشند و هیچ اشاره‌ای به مسأله خرخر خودشان نکنند ولی مشکل اصلی آنها با پدیده خرخر کردن مرتبط باشد. به طور کلی پس از مطالعه این مباخث قادر خواهید بود: عوارض خرخر و آپنه در هنگام خواب را به بیمار توضیح دهید، با توجه به شرح حال آپنه هنگام خواب را تشخیص دهید، در بیمار مبتلا به آپنه هنگام خواب اقدامات تشخیصی مناسب انجام دهید، علل بروز آپنه را شناسایی و کنترل کنید، و در بسیاری از موارد بیمار مبتلا به آپنه خواب را پس از تعیین شدت بیماری، درمان کنید.
خرخر از نظر پزشکی یک موضوع خطرناک و از نظر اجتماعی بسیار مهم است.
علل اهمیت اجتماعی:
1- طلاق
یکی از علل مهم طلاق است که هم به علت تأثیر روی روابط جنسی و رفتار در اثر کمبود اکسیژن و نیز به دلیل مزاحمت باعث این مسأله می‌شود.
2- تصادفات
تصادفات مرگبار در آدم‌هایی که خرخر می‌کنند، بیشتر است.
3- کاهش عملکرد
خرخر باعث ضررهای اقتصادی زیادی بخاطر کاهش عملکرد شغلی افراد جامعه می شود.
4- تغییرات شخصی
5- تغییرات رفتاری
این افراد ممکن است عصبی، بی حوصله و حتی پرخاشگر شوند.
6- از دست دادن حافظه
7- مشکلات جنسی
اهمیت خرخر از نظر پزشکی:
1- آپنه خواب: در حالات شدید، این وضعیت مشاهده می‌شود.
2- کاهش اکسیژن و افزایش فشار خون و بزرگی قلب
3- افزایش خطر سکته قلبی تا 3 برابر
4- افزایش خطر سکته مغزی تا 4 برابر
5- مرگ ناگهانی بیشتر است که دلیل عمده آن آریتمی ناشی از کمبود اکسیژن است.
خرخرکننده‌ها
این مشکل در مردها و نیز در کسانی که وزنشان بالاتر است، بیشتر است و با افزایش هم سن بیشتر می‌شود. همچنین در افرادی که به پشت می‌خوابند بیشتر دیده می شود.
عوامل خطرساز
1- اختلالات سیستم ایمنی (بالاتر بودن سطح IL - 6 و TNF - α)
2- چاقی
3- رفلاکس گاستروازوفاژیال
4- ویژگی‌های جسمی (گردن کوتاه)
5- وضعیت بدن
6- مصرف سیگار و الکل
تعریف:
آپنه به معنای توقف جریان هوا از دهان و بینی به مدت 10 ثانیه است.
اندکس آپنه: تعداد دفعات آپنه در ساعت
سندرم آپنه خواب (SAS): تعداد 30 مورد آپنه در طی 7 ساعت خواب
هیپوپنه (hypopnea): کاهش حجم هوای عبوری
انواع آپنه خواب
آپنه خواب به 3 دسته تقسیم می‌شود:
1- انسدادی (اکثراً)
به دلیل مشکلاتی که در مجاری هوایی فوقانی وجود دارد علی‌رغم تلاش فرد و انقباض عضلات، هوا عبور نمی‌کند و با ایست تنفسی آپنه انسدادی ایجاد می‌گردد.
2- مرکزی
وقتی است که مغز فرمان نمی‌دهد و عضلات در حالت فلج قرار می‌گیرند. فرد هیچ تلاشی جهت عبور هوا ندارد.
3- مخلوط
در بسیاری از موارد آپنه مخلوط داریم. این دو نوع آپنه، یعنی انسدادی و مرکزی، روی هم تأثیر متقابل دارند، یعنی نوع انسدادی از طریق کمبود اکسیژن روی مغز اثر می‌کند.
تظاهرات بالینی
1- خرخر کردن
شایع‌ترین علامتی که بیماران دچار آپنه خواب با آن مراجعه می‌کنند، خرخر کردن است. خرخر علامت کلاسیک آپنه خواب می‌باشد و اکثر قریب به اتفاق این‌ها افراد خرخر دارند.
2- زمان نهفته کوتاه برای شروع خواب(1تا4 دقیقه)
زمانی که فرد می‌خواهد به خواب برود کوتاه است یعنی به محض اینکه سرش را روی بالش می‌گذارد خوابش می‌برد. ممکن است پشت چراغ قرمز و طی روز خوابشان ببرد.
3- خواب‌آلودگی بیش از حد طی روز
4- تغییرات رفتاری شخصیتی
دچار رفتار ضداجتماعی و پرخاشگری و بی‌توجهی، افسردگی یا دمانس می‌شوند.
5- عدم رشد مناسب
تأخیر در رشد و عدم وزن‌گیری در کودکان
6- سردرد صبحگاهی
سردرد صبحگاهی به علت قطع شدن خواب شبانه و مختل شدن جریان اکسیژن است.
7- خواب مختل (وحشت خواب، شب ادراری، تعریق شدید شبانه)
درجه بندی:
I: Chronic nasal obstruction
1- انسداد مزمن بینی ± خرخر
II: Chronic snoring ± hypopneas
2- خرخر مزمن ± حملات هیپوپنه
III: Chronic snoring + frequebt apneas or hypopxeas
3- خرخر مزمن + حملات مکرر هیپوکسی یا آپنه
IV: Cor pulmonale or heart failure
4- کورپلمونال یا نارسایی قلب (نارسایی قلب راست)
پاتوفیزیولوژی
مشخصه وقايعي كه در سندرم آپنه انسدادي خواب رخ مي‌دهد، كلاپس راه‌هاي هوايي فوقاني در خلال دم، درهنگام خواب است. كلاپس راه هوايي فوقاني هنگامي رخ مي‌دهد كه فشار منفي ناشي از دم بر توانايي ديواره‌هاي حلقي براي جلوگيري از كلاپس فزوني يابد. فعاليت عضلاني حلق در طي بعضي وضعيت‌هاي خواب كاهش مي‌يابد. در زمان حركت سريع چشم درخواب تعداد تنفس و ضربان قلب افزايش‌مي‌يابد، اما تون عضلات اسكلتي (غير از ديافراگم) كم مي‌شود. در آن هنگام، پايداري راه هوايي، به اندازه حلق و كمپليانس بافتي بستگي دارد و ممكن است راه هوايي حفظ نشود.
هرگونه باريك شدن آناتوميك در راه هوايي فوقاني، به افزايش فشار منفي دم براي حفظ تهويه نياز دارد. افزايش در فشار منفي احتمال كلاپس حلقي را زياد مي‌كند. محل انسداد در آپنه انسدادي، در هر جايي بين نازوفارنكس و سوپراگلوت است(تصویر1). هر گونه تغيير ساختماني كه راه‌هوايي حلقي را باريك كند، از طريق افزايش مقاومت راه‌هوايي فوقاني، سبب افزايش تمايل راه هوايي به كلاپس‌مي‌شود. تشخيص محل ضايعه براي درمان ضروري است.
(تصویر 1)
علل خرخر
1- بینی مسدود
2- کام نرم بلند
3- حجیم بودن بافت های داخل حلق
4- تون عضلانی ضعیف
گرفتگی بینی
به دلایل زیر می باشد:
1- انحراف سپتوم
2- پولیپ‌های بینی و بزرگی توربینیت ها
3- سینوزیت مزمن
4- رینیت آلرژیک
5- سابقه جراحی قبلی بینی
کام نرم بلند
اگر کام نرم بلندتر از حد معمول باشد مثل یک دریچه مرتعش‌شونده عمل می‌کند و فرد دچار خرخر خواهد شد.
حجیم بودن بافت های داخل حلق
بزرگی لوزه‌ها و آدنویید در بچه‌ها، شایع‌ترین علت خرخر و آپنه خواب در کودکان است. بالغینی که وزن آنها بیش‌از‌حد زیاد است مستعد این مسأله هستند. کوتاهی گردن، بزرگی قاعده زبان و عقب بودن چانه موجب افزایش بافت های حلقی می شوند.
تون عضلانی ضعیف
استفاده از الکل و داروهای آرام‌بخش (بنزودیازپین‌ها و آنتی‌هیستامین‌ها و...)، خستگی و فعالیت بیش از حد، باعث افزایش استعداد خرخر کردن خواهد بود.
تشخیص:
4 رکن تشخیصی داریم:
1- معاینه فیزیکی (اصل مهم)
2- اندوسکوپی بینی (Nasal endoscopy)
3- تصویربرداری (Imaging)
4- مطالعات خواب (Sleep studies)
معاینه فیزیکی
ظاهر فرد گاه گویای مسایلی است. گاه فرم لب و دندان‌ها حالتی مانند صورت آدنویید دارد.این بیماران لب برگشته دارند، یعنی لب آنها به سمت بالا برگشته است(تصویر2).
این امر نشان می‌دهد فرد زمانی طولانی تنفس دهانی داشته است. در فرد بزرگسال هم فرم قرارگیری لب‌ها نشان‌دهنده نوع تنفس، یعنی دهانی بودن آن است.
چاق و کوتاه بودن گردن هم از مسائل ظاهری است که دخالت دارد.
معاینه داخلی بینی و سابقه جراحی قبلی و معاینه داخل حلق (لوزه‌ها، آدنویید، کام نرم و ...) هم در تعیین میزان فضای لازم جهت عبور هوا مهم است.
اندوسکوپی بینی یک معاینه راحت است که کاملاً عینی و دقیق است(تصویر3).
یک عکس نیمرخ فازوفارنکس، بزرگی آدنویید را به راحتی نشان می‌دهد ولی تفسیر این گرافی‌ها بر اساس یافته‌های بالینی و معاینات انجام شده است(تصویر4).
تصویربرداری نیز یک راه کمکی است. گاهی MRIساژیتال جهت تعیین حجم قاعده زبان کمک‌کننده است(تصویر5).
اگر در این مراحل به نکته‌ای نرسیم بیمار یک شب در مرکز مطالعه خواب بستری می‌شود و تمام امواج ارسالی از عضلات پا و سینه و جنیوگلوس و غیره روی کامپیوتر آنالیز می‌شود تا معلوم شود علت خرخر محیطی یا مرکزی است(تصویر6).
درمان
خرخر کننده های خفیف
کاهش وزن، عدم مصرف آرام‌بخش قبل از خواب، (رژیم غذایی مناسب و ورزش در کاهش وزن مؤثر خواهد بود).
جلوگیری از مصرف غذای پر حجم قبل از خواب، داشتن الگوی خواب منظم، خوابیدن به پهلو و بلندتر بودن سر تخت به اندازه cm 10 از دیگر نکات است.
خرخر کننده های شدید
باید پاتولوژی زمینه‌ای حل شود.
1- با منشا بینی:
درمان آلرژی- درمان انحراف سپتوم- درمان پولیپ- درمان سینوزیت مزمن
2- آدنوییدکتومی+ تانسیلکتومی
این روش‌ها در بچه‌ها مهمترین درمان است.
3- پالاتوپلاستی
افراد بزرگسال و آنهایی که کام نرم کشیده و بلند دارند ممکن است به روش جراحی معمول و یا با استفاده از لیزر درمان شوند.
4- جلوکشیدن جنیوگلوس
عضله جنیوگلوس نقش مهمی در خرخر دارد. یکی از درمان‌های خرخر، جلوآوردن جینوگلوس است. در کسی که فک تحتانی عقب‌تر دارد عمل ترمیمی صورت می‌گیرد.
5- امواج رادیویی
فرکانس امواج رادیویی باید از 8/3 مگاهرتز بالاتر باشد. چرا که امواج پایین‌تر در بافت اثر حرارتی و سوزاننده دارند. این درمان یک روند غیرتهاجمی است که در 3 جلسه به فاصله 2 ماه انجام می‌شود. در 60 درصد موارد خرخر را از بین می‌برد(تصویر7).
6- فشار مثبت مداوم در راه هوایی (CPAP)
در این حالت اکسیژن با فشار، در هنگام خواب از کلاپس جلوگیری می‌کند. این روش خیلی موثر است اما به دلیل وجود ماسک در هنگام خواب چندان مورد پذیرش بیماران نیست(تصویر8).
تشخیص و درمان به موقع خرخر و آپنة خواب مسأله مهمی است که از عوارض خطرناک بعدی جلوگیری خواهد کرد.
خرخر مسأله ساده‌ای نیست بلکه یک بیماری است و بویژه اگر با آپنه خواب همراه باشد عوارض و عواقب جدی به همراه خواهد داشت.
خلاصه و نتيجه گیری
درمان مناسب خرخر و آپنه باعث بهبود كيفيت زندگي افراد و كاهش خطرات مرگ ومير ناشي از اين اختلال مي شود. تشخيص دقيق علت قبل از هر گونه اقدام درمانی ضروري است. در كودكان بزرگي آدنوئيد و لوزه ها شايعترين علت خرخر و وقفه انسدادي در خواب است. برداشتن آدنوئيد درمان قطعي در بسياري از كودكان مبتلا به انسداد راه هوايي فوقاني است. شلي كام نرم و بلند بودن زبان كوچك و كام نرم از علل مهم خرخر در بزرگسالان است. در سالهاي اخير استفاده ازليزر و راديو فركانس براي درمان اين حالات نتايج قابل قبول با حداقل موربيديتي داشته وجايگزين روشهاي جراحي تهاجمي شده است .
بزرگي قاعده ربان وعقب بودن و يا كوچك بودن چانه از علل ديگر خرخرو آپنه خواب است كه بادرمانهاي جراحي قابل اصلاح مي باشد. قبل از هر گونه اقدام به جراحي ضروري است كه تشخيص محل انسداد با روشهاي تكميلي نظير اندوسكوپي بيني، مطالعه خواب و در صورت لزوم روشهاي تصوير برداري انجام گيرد. چاقي ومصرف داروهاي سداتيو از عوامل مستعد كننده آپنه خواب است. لذا در افراد چاق ، كاهش وزن و رسيدن به وزن ايده آل قبل از اقدام به روشهاي ديگر بايد مورد نظر باشد.از آنجا که كاهش قطر جريان هوا در بيني به ميزان نضف باعث افزايش مقاومت به ميزان 16 برابر مي شود، رفع مشکلات بینی با توجه به نقش بيني بعنوان يك عامل افزايش مقاومت راه هوايی و بدنبال آن کلاپس باید مورد توجه قرار گیرد. شيوع بسيار زياد خرخر و آپنه خواب نبايد موجب غفلت مردم و پزشكان از عوارض و خطرات آن و ساده پنداشتن اين اختلال مهم شود. درمان به موقع موجب پيشگيری از عوارض جسمی و اجتماعی می شود.
تصاویر مربوطه از کتاب "بیماری های گوش، گلو، بینی و جراحی سروگردن - رویکردی بر اساس مشکلات بیماران"، تالیف دکتر محسن نراقی برگرفته شده است.
کلیه حقوق برای مولف محفوظ است، استفاده بدون مجوز کتبی پیگرد قانونی دارد.
سومین کنگره خاورمیانه ای راینولوژی و جراحی پلاستیک صورت