ملاحظات کلی در ترومای صورت
دکتر محسن نراقی
عضو آکادمی جراحان پلاستیک صورت اروپا
ضربه شايع‌ترين علت مرگ و ناتواني در افراد جوان‌تر از40 سال و به طور كلي چهارمين علت شايع مرگ و ميراست.اهداف اوليه درماني در مورد ضربه‌ها، ارزيابي دقيق و سريع وضعيت بيمار آسيب ديده و احيا و تثبيت علايم حياتي وي، بر مبناي تقدم است. مشخص شده است كه مرگ ناشي ازضربه، تقسيمي سه گانه دارد. اولين قله در بروز مرگ، درمحدوده دقايقي پس از ضربه اوليه است. علل عمده اين‌مرگ‌ها آسيب مغز، ساقه مغز، قسمت بالاي نخاع، قلب، آئورت يا ساير عروق بزرگ اين نواحي است. دومين قله‌مرگ بين چند دقيقه تا چند ساعت پس از ضربه است. به‌اين زمان، ساعت طلايي مي‌گويند كه طي آن با ارزيابي‌سريع و احيا مي‌توان از احتمال مرگ كاست. سومين قله‌مرگ طي روزها يا هفته‌ها پس از ضربه رخ مي‌دهد وعلتش معمولا عفونت و نارسايي ارگاني است.
ارزيابي ضربه وارده به سر و گردن
درمان بيماري كه به شدت آسيب ديده، نيازمند ارزيابي سريع آسيب‌ها و پايه‌گذاري درمان‌هاي نجات‌بخش است. از آنجا كه جلوگيري از اتلاف وقت بسيار حايز اهميت است، انجام اقداماتي اصولي كه قابل مرور و عملي باشد، ضروري است.ارزيابي نخستين شامل مراحل زير است: 1) بررسي اوليه 2) احيا 3) بررسي ثانويه4) مراقبت ممتد پس از احيا و ارزيابي مجدد 5) درمان قطعي و نهايي پس از ارزيابي بيمار، اولويت‌هاي درماني بر مبناي جراحات، ثبات علايم حياتي و مكانيسم آسيب، پايه‌گذاري مي‌شود. حفظ راه‌هوايي (Airway) هميشه اولين اقدامي است كه انجام مي‌شود و به دنبال آن، هدف برقراري‌تنفس (Breathing) و جريان خون (Circulation) است. بايد در همه وقت به مهره‌هاي گردني توجه ويژه داشت. بررسي مهره‌هاي گردني به ويژه در ضربات فك و صورت، بايد انجام شود. اين روند، "ABC"هاي مراقبت از ضربه‌ها را بنا مي‌نهد و براي شناسايي وضعيت‌هاي تهديد كننده حيات به كار مي‌رود.بررسي ثانويه، ارزيابي از سر تا پا است كه شامل ارزيابي علايم حياتي است. در اين بررسي، معاينه كامل عصبي شامل نمره بندي كوماي گلاسكو ـ در صورتي كه‌در بررسي اوليه انجام نشده باشد ـ صورت مي‌گيرد. اقدامات تشخيصي ويژه (بررسي‌هاي آزمايشگاهي وراديولوژي) نيز در اين زمان انجام مي‌شوند.فوريت درمان ضربه‌هاي فك و صورت، به انسداد راه‌هوايي و خونريزي شديد وابسته است. با صلاحديد متخصص گوش، گلو و بيني مي‌توان درمان قطعي را تاثبات كامل وضعيت بيمار به تأخير انداخت. وضعيت‌هايي‌كه به طور بالقوه مي‌توانند سبب به خطر انداختن وضعيت بيمار شوند، شامل انسداد راه هوايي، تغيير در وضعيت راه هوايي، صدمات مهره‌هاي گردني، شكستگي‌هاي وسط صورت به همراه خونريزي شديد است.
شرح حال و معاينه باليني در ضربه صورت
در صورت مواجهه با بيماري كه علايمي از ضربه نافذ يا غير نافذ دارد، پزشك بايد علل و مكانيسم آسيب را مشخص كند. مهم است كه زمان آسيب و وجود علايم همراه و همزمان (مانند از دست دادن هوشياري) ثبت‌شود. بايد در شرح حال بيمار سابقه پزشكي او شامل هرگونه بيماري همزمان نظير ديابت، بيماري قلبي يا ساير موقعيت‌هايي كه ممكن است سبب محدوديت درمان شود، ثبت گردد. هدف، ترميم شكل و عملكردساختمان‌هاي آسيب ديده است.معاينه باليني، معاينه كامل سر و گردن ـ شامل معاينه اعصاب مغزي ـ را در بر دارد. در صورت شك به انسداد راه‌هوايي يا خونريزي داخلي، بايد براي ارزيابي مسير هوايي ـگوارشي فوقاني معاينه فيبراپتيك انجام شود.
ضربه وارده به بافت نرم
آسيب‌هاي وارده به بافت نرم، نسبت قابل توجهي ازدلايل مراجعه به بخش فوريت‌ها را تشكيل مي‌دهد. پزشكي كه بيماري با جراحات بافت نرم صورت را درمان مي‌كند، بايد نقص‌هاي رواني، زيبايي و عملكردي را دردرمان اين آسيب‌ها در نظر گيرد و واقف باشد كه برخي ازجراحات بافت نرم، نياز به ارزيابي گسترده‌تري دارد ضربه غير نافذممكن است وارد شدن ضربه غير نافذ به گردن همراه با به مخاطره افتادن راه هوايي باشد كه در اين صورت به‌معاينه فوري متخصص گوش، گلو و بيني نياز است. آسيب‌هاي وارده به مهره‌هاي گردني را هميشه بايد مدنظر قرار دهيم. درد موضعي، اختلال در بلع، درد در حين بلع و تغيير صدا از علايم شايع‌اند. اين علايم ممكن است‌ناشي از آسيب وارده به عضلات Strap و ساير عضلات زيرجلدي و بافت‌ها باشند و لزوما نشانه شكستگي‌غضروف‌هاي حنجره نيستند. با اين حال لارنگوسكوپي فيبراپتيك ضروري است. از علايمي كه به ميزان زيادي‌نشان دهنده شكستگي‌هاي حنجره و ساير آسيب‌هاي شديد است، لمس نشدن برجستگي غضروف تيروئيد، آمفيزم زير جلدي، از دست دادن صدا، خلط خوني و استريدور است. اين يافته‌ها ارزيابي راه هوايي فوقاني را از راه معاينه و ارزيابي‌هاي راديوگرافي (مانند سي‌تي‌اسكن) ضروري مي‌سازد. در برخي موارد انجام جراحي اكتشافي گردن ضرورت دارد.
- خراشيدگي‌ها
بايد خراشيدگي‌ها را كاملا توسط محلول نمكي تميزكرد و تمام مواد خارجي را برداشت. پماد استريل آنتي‌بيوتيك براي محافظت مورد استفاده قرار مي‌گيرد. پانسمان شلي روي زخم گذاشته مي‌شود. تا هنگام ترميم كامل، بايد زخم را به طور مكرر بررسي كرد.
- كوفتگي‌ها در كوفتگي‌ها، در صورت نبود پارگي و تجمع زير جلدي‌خون يا مواد چركي، اغلب نيازي به درمان نيست. تنها دو مورد استثنا در مورد كوفتگي‌هاي لاله گوش و گردن وجود دارد. كوفتگي‌هاي لاله گوش به تشكيل هماتوم ساب‌پري‌كوندريال تمايل دارند و بايد تخليه شوند. كوفتگي‌هاي گردن به تشكيل هماتوم تمايل دارند. كوفتگي‌هاي گردن بايد از جهت گسترش يافتن، به دقت بررسي شوند. در صورتي كه هماتوم عفوني شود يا به طورخود به خودي جذب نشود، احتياج به آسپيراسيون يا تخليه دارد.
- زخم‌هاي نافذ زخم‌هاي نافذ سر و گردن، به ويژه هنگامي خطرناكندكه عمق آسيب نامعلوم باشد. ساختمان‌هايي كه ممكن است در اين گونه جراحات گردن آسيب ببينند، شامل‌غلاف كاروتيد و محتويات آن (شريان كاروتيد، وريد ژوگولرداخلي و عصب واگ)، تنه سمپاتيك، حلق، مري، حنجره و اعصاب اين ناحيه (لينگوال، هيپوگلوسال، صورتي، فرعي‌نخاعي و شبكه بازويي) است. گرچه در صورت نبود نشاني‌از آسيب هر كدام از اين ساختمان‌ها يا نبود شواهدي دال بر آلودگي يا هماتوم در حال گسترش، مي‌توان آسيب‌هاي نافذ سطحي را محافظه كارانه درمان كرد و زير نظر داشت، اكثر آسيب‌هاي نافذ سر و گردن به جراحي اكتشافي نياز دارند تا از عوارض مرگ‌بار پيش‌گيري شود. در بيماري كه‌وضعيت پايداري دارد، ارزيابي‌هاي تشخيصي شامل راديوگرافي بلع باريم، آنژيوگرافي، سي‌تي‌اسكن و اندوسكوپي مسير هوايي ـ گوارشي فوقاني است.
- پارگي‌ها پارگي‌هاي پلك فوقاني يا تحتاني، لب بالايي يا پاييني، غضروف بيني و لبه‌هاي سوراخ بيني، مجراي‌پاروتيد و مجراي گوش خارجي و جراحاتي كه همراه از دست دادن عملكرد عصبي هستند، بسيار خطرناكند، زيرا كه مي‌توانند موجب از دست دادن ناگهاني يا تدريجي‌عملكرد باشند. چنين مواردي به بررسي فوري متخصص‌گوش، گلو و بيني نياز دارند.پارگي‌هاي سطحي پوست با مواد غير قابل جذب و غيرحساسيت‌زا (مانند نايلون 5-0 يا ظريف‌تر) بخيه مي‌شوند. براي كودكان مي‌توان از بخيه‌هاي قابل جذب ظريف استفاده كرد تا نيازي به برداشتن بخيه نباشد. پارگي‌هاي عمقي‌تر به بستن زير جلد با بخيه‌هاي قابل جذب مانندكات‌گوت كروميك يا ويكريل نياز دارند. براي كاهش ميزان اسكار نبايد بخيه‌هاي صورتي بيش از 5 روز باقي بمانند. موارد استثناي اين قاعده در درمان بيماراني است‌كه توانايي ترميم‌شان كم است، مانند افراد ديابتي ياكساني كه بيماري كليوي دارند. نوارهاي چسبنده استريل‌كه موجب رفع كشش در لبه‌هاي زخم مي‌شوند، پس ازكشيدن بخيه‌ها، مورد استفاده قرار مي‌گيرند. اين مسأله به‌ويژه در درمان پارگي‌هاي مناطق متحرك بسيار مهم است.
ضربه وارده به استخوان‌هاي صورت
صورت به علت محل قرارگيري، ساختمان ظريف و آسيب پذيري‌اش در منازعات، مكررا در معرض ضربه‌هاي مكانيكي است كه آسيب‌هاي استخواني را موجب مي‌شوند. بيش‌ترين استخوان‌هايي كه در آسيب‌هاي‌صورت شكسته مي‌شوند، استخوان‌هاي بيني‌اند. پس از استخوان‌هاي بيني فك تحتاني و استخوان‌هاي وسط صورت بيش از همه در معرض آسيب هستند. بسته به‌طبيعت آسيب، بايد به آسيب‌هاي بالقوه همراه مانند آسيب‌هاي مهره‌هاي گردني، داخل جمجمه‌اي، قفسه‌سينه يا شكم هم توجه به موقع، صورت پذيرد. بيماري كه دچار آسيب صورتي شده است، ممكن است راه هوايي حنجره‌اي ـ نايي او نيز آسيب ديده باشد. آسيب به راه هوايي حنجره‌اي ـ نايي، دومين علت شايع مرگ ناشي‌از آسيب وسيع پس از آسيب‌هاي داخل جمجمه‌اي است.در صورت وجود درد در حين بلع يا خشونت صدا هنگام صحبت كردن، بايد راه هوايي حنجره‌اي ـ نايي را به‌سرعت ارزيابي كرد. ساير نشانه‌هاي آسيب حنجره‌اي ـنايي شامل كوفتگي قدام گردن، از دست دادن شكل‌طبيعي حنجره و كريپتاسيون يا وجود هوا در بافت‌هاي نرم‌گردن است. هنگامي كه آسيب حنجره‌اي ـ نايي شناسايي‌شد، در صورت نياز به مداخله جهت برقراري راه هوايي،تراكئوتومي ترجيح داده مي‌شود.هر جراحتي كه بتواند آسيبي متوسط تا شديد را بر صورت‌وارد آورد، ممكن است موجب جابه‌جا شدن، در رفتگي يا شكستگي مهره‌هاي گردني شود.
بروز آسيب‌هاي مهره‌گردني سه تا چهار دهم درصد گزارش شده است. ممكن است بيماران در معاينه ابتدايي هيچ علامتي غير از علايم وابسته به آسيب صورت نداشته باشند. پيش از انجام هرگونه اقدامي جهت ترميم آسيب صورت، بايد راديوگرافي‌هاي مناسب از مهره‌هاي گردني، جهت ردآسيب آن ناحيه، تهيه شود.ممكن است آسيب اطراف كاسه چشم سبب آسيب مستقيم كره چشم شود. اين آسيب‌ها مي‌توانند نافذ ياغيرنافذ باشند. ممكن است به راحتي شناسايي شوند (مانند پارگي‌ها) يا تشخيص آن‌ها سخت باشد (مانندجداشدگي شبكيه). ميزان بروز جراحات چشمي همراه از10ـ3 درصد متغير است. پيش از دستكاري استخوان‌هاي اطراف كره چشم، بايد مشاوره چشم پزشكي انجام پذيرد.در ضربه‌هاي نافذ و غير نافذ سر و صورت، ممكن است فلج عصب صورتي ايجاد شود. بهترين روش درمان فلج حاد عصب صورتي، مداخله فوري جراحي است. هر قدر درشروع درمان بيش‌تر درنگ شود، احتمال بهبودي كم‌ترمي‌شود. آزمون‌هاي تعيين كننده محل ضايعه، سي‌تي‌اسكن. استخوان گيجگاهي و ارزيابي‌هاي شنوايي در انتخاب بهترين‌اقدام جراحي و مشخص كردن دامنه درمان جراحي مفيد است. پس از ارزيابي كامل بيمار و كنترل آسيب‌هاي تهديدكننده حيات، توجه پزشك بايد به سوي جا اندازي و تثبيت شكستگي‌هاي صورت و ترميم نقص‌هاي بافت نرم جهت يابد. براي به دست آوردن نتايج مطلوب زيبايي و عملكردي، انجام اقدامات جامع و منظم ضروري است.
کلیه حقوق برای مولف محفوظ است، استفاده بدون مجوز کتبی پیگرد قانونی دارد.
سومین کنگره خاورمیانه ای راینولوژی و جراحی پلاستیک صورت