شکستگی های صورت
دکتر محسن نراقی
عضو آکادمی جراحان پلاستیک صورت اروپا
شكستگي بيني
از آنجا كه بيني برجسته‌ترين عضو صورت است، شكستگي بيني شايع‌ترين شكستگي سر و گردن است. درمعاينه ممكن است برخي از يافته‌هاي زير وجود داشته باشد:1) خون‌دماغ2) ادم و اكيموز دور چشم3) تورم بيني4) جابه‌جايي و دفورميتي استخوان‌هاي بيني5) گرفتگي راه هوايي بيني6) كريپتاسيون در لمس استخوان‌هاي بيني7) جابه‌جايي يا هماتوم تيغه بيني‌بايد اين نكته را خاطر نشان كرد كه تنها 50 درصد شكستگي‌هاي استخوان بيني بر پايه يافته‌هاي راديوگرافي بيني تشخيص داده مي‌شوند و تشخيص شكستگي‌هاي بيني بر يافته‌هاي باليني متكي است.اگر چند ساعت از ضربه بگذرد، وجود ادم بي‌حس كردن بيني و لمس استخوان را دچار اشكال مي‌كند و ترميم بايد 3-5 روز به تعويق افتد. هماتوم تيغه بيني به صورت ادم واكيموز تيغه بيني (معمولا دو طرفه) به همراه باريك شدن شديد راه هوايي تظاهر مي‌يابد. هماتوم تيغه بيني نوعي فوريت محسوب مي‌شود، زيرا كه ممكن است هماتوم درمان نشده سبب نكروز غضروف سپتوم و بيني زيني‌شكل شود. درمان برش و تخليه هماتوم است. ممكن است هماتوم تيغه بيني به سمت آبسه پيشرفت كند و منجر به عوارض داخل جمجمه‌اي يا بيني‌زيني شكل تأخيري شود. هنگامي كه شكستگي‌هاي‌عارضه دار بيني رخ دهد، انجام سپتوراينوپلاستي نبايد زودتر از سه ماه پس از آسيب انجام شود.اگر فشار ضربه روي پل بيني باشد، ممكن است آسيب اوليه به ساختمان‌هاي بين دو كره چشم وارد شود و منجر به ظاهر تو رفته بيني گردد. اين شكستگي‌ها سبب درگيري استخوان بيني، زوايد بيني استخوان‌هاي ماگزيلا و فرونتال واستخوان اتموئيد در ديواره مياني كاسه چشم (كمپلكس‌نازواتموئيدال) مي‌شوند. صدمه سقف سينوس اتموئيد يا صفحه غربالي ممكن است سبب ريزش مايع مغزي ـ نخاعي‌از بيني شود. آسيب بافت نرم مجاور ممكن است شامل آسيب دستگاه اشكي و تاندون كانتال مياني با افزايش فاصله دوكانتوس مياني باشد كه به هيپرتلوريسم كاذب يا تله‌كانتوس تروماتيك معروف است. آسيب سينوس اتموئيد مي‌تواند منجر به آمفيزم نسج نرم اطراف كاسه چشم شود. ارزيابي‌هاي افتالمولوژيك و نورولوژيك اغلب ضروري است. درمان شامل جراحي اكتشافي، جا اندازي استخوان و تثبيت شكستگي‌هاي خرد شده، است
شكستگي كاسه چشم
ضربه‌هاي مستقيم به كاسه چشم ممكن است كره‌چشم را به داخل بفشارد و موجب افزايش ناگهاني فشارداخل كاسه چشم و شكستگي آن شود. در صورت افزايش‌بيش از اندازه فشار، كم مقاومت‌ترين استخوان مي‌شكند تا فشار را برطرف كند. در اين حالت در صورتي كه شكستگي‌ديواره كاسه چشم بدون شكستگي لبه كاسه چشم رخ دهد، شكستگيblow-out حقيقي نام دارد. اين شكستگي‌هاي blow-outحقيقي، اكثرا در ناحيه نازك در طول كف كاسه چشم، در خلف لبه كاسه چشم اتفاق مي‌افتد، ولي ممكن است ديواره داخلي كاسه چشم را هم درگير كند. شكستگي‌هاي blow-outممكن است همراه با شكستگي‌هاي استخوان‌هاي ميان صورت و گونه رخ دهد. براي درمان بيماران دچار اين شكستگي‌ها، مراجعه فوري به متخصص گوش، گلو و بيني ضروري‌است.شكستگي‌هاي blow-outحقيقي شيوع‌شان كمتر از شكستگي‌هاي لبه كاسه چشم است. شكستگي‌هاي لبه‌كاسه چشم مستقيما همراه شكستگي‌هاي ساختمان‌هاي استخواني احاطه كننده درمان مي‌شوند. لبه‌هاي تحتاني و كناري شامل استخوان زايگوما و ماگزيلا است. تشكيلات‌فوقاني لبه كاسه چشم شامل استخوان پيشاني است. درطرف مياني، كاسه چشم شامل استخوان اشكي و لاميناپاپيراسه استخوان اتموئيد است.علايم و نشانه‌هاي شكستگي‌هاي كاسه چشم عبارتند از:1) انوفتالموس: فرورفتگي غير عادي كره چشم دركاسه چشم ناشي از فتق چربي يا عضله به درون سينوس‌ماگزيلاري يا جابه‌جايي كف كاسه چشم به سمت پايين.2) دوبيني: محدوديت عضلات خارج كره چشم ناشي‌از گير افتادن عضله، كوفتگي عضله، ادم يا نوروپراكسي‌گذرا 3) عدم قرينگي صورت.4) آسيب حسي ـ عصبي وارده به انشعابات دومين‌شاخه عصب تري‌ژمينال (بي‌حسي، كرختي يا احساس‌گزگز در نواحي گونه، پره بيني و لب بالا).5) عوارض چشمي (مربوط به آسيب كره چشم در20-40 درصد موارد).تشخيص شكستگي كاسه چشم از راه معاينه باليني وسي‌تي‌اسكن كاسه چشم كه مكان شكستگي را نشان‌مي‌دهد، انجام مي‌گيرد. جراحي و تثبيت شكستگي‌هاي كف كاسه چشم معمولا در موارد زير لازم است:1) فرورفتگي غير عادي كره چشم در كاسه چشم.2) دوبيني ناشي از اختلال عضله خارج كره چشم پس‌از برطرف شدن ادم.3) دفورميتي صورت.4) بي‌حسي پايدار در انشعابات عصب اينفرااربيتال.مشاوره چشم پزشكي بايد در همه موارد شكستگي‌هاي كاسه چشم انجام گيرد.
شكستگي گونه
برجستگي استخواني زايگوماتيك يا مالار گونه چهار زايده دارد كه با استخوان‌هاي فرونتال، ماگزيلا، تمپورال واسفنوئيد مفصل مي‌شود. همراه با شكستگي گونه‌اي جابه‌جا شده، معمولا جابه‌جايي كف كاسه چشم و ديواره‌هاي قدامي و جانبي سينوس ماگزيلاري و جدا شدن خط سوچورهاي زايگوماتيكوفرونتال و زايگوماتيكواسفنوئيد وجود دارد. ممكن است شكستگي لبه تحتاني كاسه چشم حاصل شود.علايم و نشانه‌هاي شكستگي‌هاي استخوان گونه‌شامل موارد زير است:1) صاف شدن برجستگي گونه2) پايين آمدن اتصال تاندون كانتال كناري3) دوبيني4) خونريزي زير ملتحمه‌اي كناري5) محدوديت حركات چشمي6) اختلال حس در انشعابات شاخه دوم عصب تري‌ژمينال7) آمفيزم زير جلدي8) خون‌دماغ9) تريسموس‌صاف شدن استخوان گونه ممكن است واضح يا ـ درصورت وجود ادم يا هماتوم‌ـ مخفي باشد. دفورميتي پله‌اي در طول لبه تحت كاسه چشمي، مشخصه شكستگي جابه‌جا شده استخوان گونه و شكستگي لبه تحتاني كاسه چشم است.عصب اينفرااربيتال به طور شايع صدمه مي‌بيند و سبب هيپوستزي در بيني، گونه و لب فوقاني مي‌شود. جابه‌جايي به سمت پايين كانتوس كناري به همراه اتصالش به ناحيه گونه‌اي لبه كاسه چشم و فرورفتگي كره چشم سبب عدم تقارن صورت و دوبيني احتمالي مي‌شود. از هم گسيختگي مخاط سينوس ماگزيلاري سبب هماتوم و كدر شدن سينوس در راديوگرافي واترز مي‌شود. ورود هوا به بافت‌هاي نرم سبب‌كرپيتاسيون، آمفيزم اطراف چشم يا جلوآمدگي چشم مي‌شود. جا انداختن باز شكستگي‌ها بايد تا 10 روز پس از آسيب انجام شود تا از نقص عملكردي يا زيبايي جلوگيري شود. پس از نمايان كردن همه خطوط شكستگي درجراحي، شكستگي‌ها جا اندازي مي‌شوند و توسط ميكروپليت و ميني‌پليت‌هاي تيتانيومي محكم، ثابت‌مي‌شوند.
شكستگي استخوان منديبل
منديبل بزرگ‌ترين و محكم‌ترين استخوان صورت است و نيز دومين استخوان صورت است كه به طور شايع در معرض ضربه قرار مي‌گيرد. شكستگي‌هاي منديبل برطبق محل و مشخصات ويژه‌شان طبقه‌بندي مي‌شوند. يافته‌هاي فيزيكي شايع در شكستگي منديبل عبارتند از: اشكال در جفت شدن دندان‌ها، دندان يا دندان‌هاي لق، دفورميتي صورت، تحرك قسمت‌هاي شكسته، پارگي بافت لثه، التهاب بافت نرم و خون مردگي، بي‌حسي يا افزايش حس، حساسيت درلمس، ادم زير زباني و آسيب احتمالي راه هوايي.در شكستگي‌هاي نامطلوب، خط شكستگي در جهت‌خلفي ـ تحتاني است و تأثير متقابل عضلات تمايل به بازكردن خط شكستگي دارد.بسته شدن طبيعي دندان‌ها، شكستگي‌هاي فك را رد نمي‌كند. تنها يافته مثبت، به ويژه در شكستگي‌هاي‌كونديل، ممكن است غيرطبيعي بودن حركات چرخشي منديبل باشد. فك تحتاني دو مفصلي، سرنده و لولايي است و به همين خاطر است كه حركات لولايي و لغزشي همزمان دو طرفه را موجب مي‌شود. در صورت عملكرد طبيعي‌فك تحتاني، دندان‌ها در وضعيت مناسبي در بين هم گيرمي‌افتند و نيز در حدود 4 سانتي‌متر بدون انحراف باز مي‌شوند. منديبل به همراه دندان‌هايش مي‌تواند تقريبا 1 سانتي‌متر به جلو بيايد و حركات گردشي ـ جانبي به ميزان 1 سانتي متر به همراه دندان‌هاي همان طرف، صورت مي‌گيرد.كونديل و ساب‌كونديل، ضعيف‌ترين بخش فك تحتاني است كه 36 درصد شكستگي‌هاي فك تحتاني را تشكيل مي‌دهد. زايده كونديلي توسط عضلات مختلف و گونه ازضربه مستقيم محافظت مي‌شوند. بنابراين‌شكستگي‌هاي اين ناحيه معمولا حاصل نيروي انتقال يافته از ضربات تنه يا سمفيز فك تحتاني است. انحراف چانه به طرف آسيب موجب عدم تقارن در قسمت تحتاني‌صورت و open biteدر طرف مقابل مي‌شود. شكستگي‌هاي زاويه منديبل 20 درصد شكستگي‌هاي منديبل را تشكيل مي‌دهد. اغلب همراه شكستگي‌هاي طرف مقابل تنه يا ساب‌كونديل است. به علت محافظت شاخه صعودي توسط عضلات تمپورال و ماستر، شكستگي‌آن ناشايع (3 درصد) است. شكستگي كورونوئيد نادر وناشي از ضربه مستقيم يا شكستگي قوس گونه‌اي است.شكستگي تنه منديبل، 21 درصد كل شكستگي‌هاي منديبل را تشكيل مي‌دهد و معمولا به علت ضربه مستقيم است. اين قطعات شكسته شده بيش‌تر در معرض‌جابه‌جايي در اثر فشار عضلاني هستند. قطعه قدامي به سمت تحتاني و خلفي كشيده مي‌شود و قطعه خلفي به‌طرف فوقاني ـ مياني جابه‌جا مي‌شود. تقريبا 15درصد شكستگي‌هاي منديبل، قطعه قدامي را از سمفيز تا سوراخ چانه‌اي در بر مي‌گيرد. شكستگي‌هاي سمفيز معمولا مايل هستند و توسط فشارهاي عضلاني به سمت عقب جابه‌جا مي‌شوند. هنگامي كه شكستگي قدامي منديبل همراه باشكستگي‌هاي كونديل باشد، ممكن است وضعيت قدامي زبان كه در حالت طبيعي توسط اتصالات عضلاني به سمفيز حفظ مي‌شود، به مخاطره افتد و با جابه‌جايي زبان به سمت عقب، راه هوايي انسداد يابد.درمان شكستگي‌هاي منديبل شامل برقراري راه‌هوايي، بالا بردن سر و تجويز آنتي‌بيوتيك بر ضد فلور ميكربي دهان است. با اين حال، اساس درمان، جا اندازي سريع و تثبيت قطعات شكسته شده است. درد ناشي از شكستگي به علت حركات قطعات است و با توقف حركات تخفيف مي‌يابد. روش‌ها عبارتند از:الف) جا اندازي باز استخوان و تثبيت داخلي شكستگي‌با يا بدون تثبيت فك تحتاني ـ فك فوقاني Maxilo-Mandibular Fixation.ب) جا اندازي بسته استخوان با MMF معمولا به مدت 6 هفته اگر كه قطعات جابه‌جا نشده باشد.پس از ترميم شكستگي منديبل، هدف آتي درمان، برنامه فعال فيزيوتراپي جهت بازگرداندن و حفظ عملكرد است.تثبيت داخلي از راه اتصال قطعات به يكديگر بااستفاده از ميني‌پليت‌يا DCP انجام مي‌شود. مزيت استفاده از DCP در مقايسه با MMFاتصال استخواني مستقيم با ترميم اوليه در مقابله با تشكيل كال استخواني و نيز برقراري زودتر عملكرد وتحرك منديبل است. موارد استفاده از پليت در منديبل، شامل شكستگي‌هاي خرد شده، شكستگي‌هاي جابه‌جاشده زاويه، پيوندهاي استخواني، منديبل فاقد دندان و مواردي كه به نوعي مانع استفاده از MMF مي‌شوند، است. اين موارد شامل صرع، عقب ماندگي ذهني و حرفه‌هايي كه با گفتار و صحبت كردن سر و كار دارد، است. از عوارض شايع شكستگي منديبل جوش نخوردن ((Nonunionاست كه ممكن است در 2-3 درصد موارد رخ دهد. علت آن مي‌تواند عفونت، قرارگيري نامناسب قطعات شكستگي نسبت به همديگر يا تحرك بيش از حد قطعات به علت تثبيت ناكافي باشد. عوارض ديگر شامل بدجوش خوردن Malunion))، جفت شدن نامناسب‌دندان‌ها((Malocclusionو آنكيلوزAnkylosis)) يا ناتواني در باز كردن مفصل تمپورومنديبولار است. مورد اخيربه ويژه در شكستگي‌هاي كونديل و در كودكان اهميت دارد.
شكستگي قوس زايگوما
ضربه مستقيم، درست در ناحيه جلوي گوش، ممكن‌است سبب شكستگي فرو رفته منفرد قوس زايگوما شود. يافته‌هاي باليني شامل حساسيت در لمس شكستگي، تريسموس، درد در حين حركات فك‌تحتاني و محدوديت چرخش منديبل، به علت تماس بين‌قوس زايگوماي جابه‌جا شده به طرف مياني و زايده‌كورنوئيد و عضله تمپورال است. راديوگرافي ساب‌منتال‌ورتكس، قوس فرو رفته را نشان مي‌دهد. درمان شكستگي‌هاي ساده و خرد نشده قوس زايگوما از راه ترميم بسته قطعه فرو رفته است. به‌ندرت تثبيت داخلي ضرورت دارد.
شكستگي ماگزيلا
توانايي ماگزيلا در جذب زياد انرژي در روندشكستگي، از بخش قابل توجهي از جمجمه و محتويات‌آن محافظت مي‌كند. به مانند شكستگي‌هاي استخوان‌گونه اسپاسم و انقباض ثانويه عضله نقش ناچيزي را درجابه‌جا سازي شكستگي ماگزيلا دارند. شكستگي ماگزيلادر كودكان بسيار كمتر از بزرگسالان است (0/5 درصد درمقابل 10-20 درصد)، زيرا نسبت سر به صورت در افرادبزرگسال2/51 و در كودكان 81 است.انجام معاينه باليني دقيق، ضروري است. بيش‌ترين‌يافته‌هاي مشهود در شكستگي‌هاي ماگزيلا و ميان‌صورت به اين قرارند:1) اشكال در جفت شدن دندان‌ها2) خون‌دماغ3) خونريزي ملتحمه4) ورم لب5) اكيموز دهاني، مخاطي و كام نرم‌حركت فك فوقاني كه از راه حركت دادن كام سخت‌قدامي و لبه آلوئولي به كمك دست مشخص مي‌شود، نشانه مهمي است. اغلب دفورميتي‌صورت بشقابي همراه با زياد شدن فاصله عمودي بين لب‌ها و چشم‌ها ديده مي‌شود. گاهي ريزش مايع مغزي ـ نخاعي از بيني وجود دارد. درمان‌شامل جا اندازي زودهنگام باز استخوان و تثبيت داخلي قطعات است. شكستگي‌هاي فك فوقاني معمولا بر طبق سيستم له‌فورت طبقه‌بندي مي‌شوند.از آنجا كه بسياري از اين جراحات همراه آسيب‌هاي‌چند سيستمي و شكستگي‌هاي مهره‌هاي گردني است، توجه اصلي بايد نخست در جهت ارزيابي و درمان اين‌مشكلات باشد. درمان شكستگي‌هاي ميان صورت رامي‌توان 7-10 روز به تأخير انداخت تا وضعيت عمومي بيمار پايدار شود. شكستگي‌هاي له فورت سبب ايجاد بي‌ثباتي ميان صورت مي‌شود. درمان موفقيت‌آميز اين‌شكستگي‌ها شامل بازگردان وضعيت جفت شدن طبيعي‌دندان‌ها و جا انداختن پايدار قطعات شكسته است. براي‌درمان اين شكستگي‌ها در ابتدا بايد تثبيت فك تحتاني‌ـفك فوقاني و ترميم فك تحتاني انجام شود. سپس‌شكستگي‌هاي ميان صورت به وسيله پليت‌هاي تيتانيومي‌ترميم مي‌شوند.
شكستگي استخوان پيشاني
شكستگي‌هاي استخوان پيشاني اغلب خرد شده و فرورفته است و روي سينوس پيشاني تأثير مي‌گذارد. درصورت درگيري ديواره خلفي سينوس، ممكن است دوراپاره شود كه نتيجه آن ريزش مايع مغزي ـ نخاعي از بيني‌است. بهترين راه تشخيص، معاينه باليني است. در لمس فرورفتگي پيشاني حساسيت وكرپيتوس وجود دارد. راديوگرافي‌هاي ساده ممكن است اين شكستگي‌ها را نشان دهند. با اين حال، پيش از عمل‌جراحي، براي تشخيص و انتخاب طرح درماني انجام سي‌تي‌اسكن ضروري است. مشاهده هواي داخل جمجمه‌اي، نشان دهنده شكستگي ديواره خلفي و پارگي دورا است. اگر شكستگي به ديواره قدامي محدود باشد، جا انداختن باز استخوان و تثبيت داخلي با پليت انجام مي‌شود. در آسيب‌هاي دورا رويكرد مشترك اتولارنگولوژي و جراحي مغز و اعصاب ضرورت دارد. كنترل بيمار پس از اقدامات درماني ضرورت دارد، زيرا ممكن‌است صدمه مجراي سينوس فرونتال، سال‌ها بعد موجب پيدايش موكوسل سينوس فرونتال شود.
کلیه حقوق برای مولف محفوظ است، استفاده بدون مجوز کتبی پیگرد قانونی دارد.
صفحه دکتر محسن نراقی در سایت دانشگاه علوم پزشکی تهران- انگلیسی