رینیت ها
دکتر محسن نراقی
رینیت ها طیف وسیعی از التهابات بینی با علائمی مشترک و شبیه هم هستند که در بسیاری از موارد تشخیص آنها از یکدیگر مشکل است. انسداد، احتقان و ترشح بيني، از شايع‌ترين علل‌مراجعه بيماران به پزشك است.
احتقان بيني واژه‌اي كه بيماران براي توصيف احساس‌ناخوشايند پري و سنگيني بيني و ناحيه مياني صورت به‌كار مي‌برند، هميشه همراه يافته‌هاي باليني خاصي نيست‌كه معاينه كننده بتواند مشاهده كند.
انسداد بيني اغلب سبب بروز مشكلاتي در سايرساختمان‌هاي وابسته مي‌شود. از آنجا كه وجود اين‌مشكلات مي‌تواند ديگر مشكلات مربوط به بيني راتحت‌الشعاع خود قرار دهد، آگاهي از اين مطلب كه چنين‌مشكلاتي نتيجه انسداد بيني‌اند، ضروري است. براي‌مثال، سوزش چشم يا اشك‌ريزش ممكن است‌نشان‌دهنده انسداد مجراي اشكي در زير شاخك تحتاني‌بيني باشد. با تنفس دهاني مزمن، دندان‌ها جرم مي‌گيرند وممكن است زبان خشك يا باردار شود و بيمار دچار بوي بددهان شود. تنفس مزمن از دهان همچنين سبب ايجادخشكي و زخم در اوروفارنكس مي‌گردد و ممكن است‌منجر به احساس توده‌اي در گلو شود. گاه التهاب بيني‌همراه، موجب انسداد موقتي تخليه سينوس‌هاي اطراف‌بيني و نيز درد سينوسي يا سردرد مي‌شود. انسداد شيپوراستاش يا نقص عملكردي آن ـ ناشي از انسداد بيني ـمي‌تواند سبب احساس احتقان يا پري گوش شود.ترشحات مزمن بيني يا خشكي حلق ممكن است سبب‌پديده تحريكي در حنجره شود كه همراه خشونت صدا،سرفه و احساس نياز مداوم براي صاف كردن گلو است. صداي هيپونازال علامتي از انسداد راه هوايي بيني‌است. اختلال بویایی، احساس سرماخوردگی طولانی، خرخر و مشکلات تنفسی حین خواب، بی حالی، خواب آلودگی، کسالت، بی حوصلگی و عصبی بودن از علائم دیگر اختلال عملکرد بینی است.وجود هر كدام از اين علايم، معاينه كامل بيني راضروري مي‌سازد.
شرح حال و معاينه باليني
در شرح حال بايد به موارد زير توجه شود: شرايطي كه‌موجب شروع احتقان يا انسداد مي‌شود، عوامل تحريك‌كننده يا تخفيف دهنده، توالي زماني انسداد و وجود علايم‌همراه (مانند درد، خونريزي، اشك ريزش، علايم آلرژي واختلال بويايي). هر گونه سابقه‌اي از ضربه بايد ثبت شود.بايد ترشحات را از نظر يك‌طرفه، دوطرفه، آبكي، چركي،خوني يا بدبو بودن سنجيد. هر گونه دارويي كه بيمارمصرف مي‌كند بايد ثبت شود; حتي آسپرين، قرص‌هاي‌ضد بارداري خوراكي، ملين‌ها و ساير موادي كه معمولا درنظر بيمار دارو به حساب نمي‌آيد. بايد به ويژه به تغييرات‌اخير محيط كار يا خانه بيمار و هر گونه تماس بامحرك‌هاي شناخته شده بيني توجه شود. بسيار حايزاهميت است كه اثرات انسداد بيني را در شيوه زندگي بيمارو درجه اختلال در عملكرد وي معين كنيم. بايد اظهارات‌بيمار در مورد علت انسداد ارزيابي شود.
معاينه باليني كامل براي مشخص كردن علت احتقان،انسداد يا ترشح ضروري است. بايد قسمت‌خارجي بيني جهت مشاهده تروما، انحراف يا نقص‌هاي‌مادرزادي معاينه شود. ممكن است تغييرات بسيار ظريف‌باشند، مانند پايين‌افتادگي غضروف كناري فوقاني ازاستخوان بيني مجاور كه ناشي از ضربه است. ممكن است‌اسكارهاي روي پوست بيني گواهي بر آسيب پيشين بيني‌باشد. سوراخ‌هاي بيني بايد از نظر قرينه بودن و گشودگي‌بررسي شوند. مهم است كه به بيمار بگوييم سر خود را به‌عقب خم كند تا معاينه كننده بتواند در هر كدام ازسوراخ‌هاي بيني به دنبال وجود برآمدگي در غضروف تيغه‌بگردد. معاينه كننده بايد به وسيله شست خود به نرمي‌نوك بيني بيمار را بالا برد تا بتواند ارتباط تيغه را با غضروف‌هاي كناري فوقاني در هر دو طرف بسنجد. براي‌اين كه پزشك به محل معاينه اشراف كامل داشته باشد،استفاده از چراغ پيشاني ضروري است. بايد ارتباط حياتي‌بين انتهاي تحتاني غضروف‌هاي كناري فوقاني و تيغه بررسي‌شود تا اين ناحيه "دريچه‌اي" كه بيش‌ترين مقاومت را دربرابر عبور هوا دارد، كاملا ارزيابي شود.
با استفاده از اسپكولوم بيني در ابتدا سپتوم و سپس‌شاخك‌ها معاينه مي‌شوند. رنگ، اندازه، وجود التهاب ياتغييرات مخاطي شاخك‌ها ارزيابي مي‌شود. محل يا ناحيه‌ظاهري منشأ ترشحات و خصوصيات ترشحات از نظرآبكي، كدر، خوني يا چركي بودن بايد مشخص شود. وجوددلمه، جسم خارجي، پوليپ يا توده بايد ثبت شود.
رفع احتقان بيني به مشاهده بهتر تيغه بيني وشاخك‌ها كمك مي‌كند. استفاده از اندوسكوپ‌هاي بيني‌موجب مي‌شود كه قسمت خلفي بيني و نازوفارنكس بهترديده شود. باز بودن سوراخ‌هاي خلفي بيني را مي‌توان به‌وسيله معاينه مستقيم، اندوسكوپي يا عبور كاتتر پلاستيكي‌يا لاستيكي نرم سنجيد. اين مسأله به ويژه در كودكاني كه‌انسداد يك‌طرفه بيني دارند كه شايد به دليل آترزي‌يك‌طرفه كوآن خلفي بيني باشد، بسيار مهم است.همچنين نازوفارنكس بايد مورد معاينه قرار گيرد. جريان‌هوا در هر طرف بيني بررسي و ثبت مي‌شود، به اين صورت‌كه به تناوب هر كدام از سوراخ‌هاي خارجي بيني را مسدودكرده، از بيمار مي‌خواهيم تا نفس بكشد. روش اين آزمون‌مهم است. معاينه كننده بايد در حين معاينه يك سمت، باملايمت، يك انگشت را در دهانه سوراخ طرف مقابل بيني‌قرار دهد. كنار بيني (غضروف كناري تحتاني) نبايد فشرده‌شود، زيرا جابه‌جايي نوك بيني ممكن است بهبود انسداددر طرف مقابل را سبب گردد. در صورت ضرورت ازآزمون‌هاي تخصصي‌تري نظير رينومانومتري و آکوستیک رینومتری جهت‌ثبت جريان هواي بيني و ارزیابی قطر مسیر بینی مي‌توان استفاده كرد. مهم است‌كه راه هوايي بيني را پيش و پس از رفع احتقان معاينه‌كرد.
رينيت حاد ويروسي
رينيت حاد ويروسي، يا سرماخوردگي شايع‌ترين علت رينيت حاد است. احتمالا سرماخوردگي شايع‌ترين بيماري‌عفوني انسان است. مستعدترين گروه سني كودكان كم‌تر از5 سال هستند. اين استعداد تا سن 18 سالگي به تدريج‌كم‌تر شده، سپس ثابت مي‌ماند. يك فرد به طور متوسط ممكن است 3-5 بار در سال دچار سرماخوردگي شود. تماس‌ها و عوامل محيطي در اين ابتلا مؤثرند. ايمني نسبت به بيماري تقريبا يك ماه دوام دارد.
تعداد بي‌شماري از ويروس‌هاي تنفسي مي‌توانند بيني را تحت تأثير قرار دهند و سبب احتقان همراه با درد ميان صورت و ترشحات آبكي شوند. اشك ريزي بيش از حد و قرمزي چشم‌ها نيز ممكن است ديده شود. اين بيماري‌معمولا خودبه‌خود بهبود مي‌يابد و بايد از درمان‌هاي شديد اجتناب كرد. استفاده از داروهاي ضد احتقان خوراكي يا موضعي سبب بهبود تنفس و كم شدن ترشحات بيني‌مي‌شود. در بيماراني كه ترشحات غليظ دارند، استفاده ازمواد موكوليتيك یا محلول‌هاي نمكي كمك كننده است. دريك سرماخوردگي بدون عارضه نيازي به تجويزآنتي‌بيوتيك نيست. بهتر است در چند روز اول كه احتمال‌سرايت بيماري وجود دارد، از تماس با بيمار اجتناب شود.
رينيت آلرژيك
رينيت آلرژيك شايع‌ترين تظاهر آلرژي مجراي‌تنفسي فوقاني است. ممكن است فصلي يا دايمي باشد. رينيت آلرژيك فصلي اغلب ناشي از گرده درختان، علف‌هاي هرز و چمن است، در حالي كه رينيت آلرژيك دايمي اغلب ناشي از مايت گرد و خاك و زوائد حيوانات است. قارچ‌هاي معلق مي‌توانند هر دو نوع رينيت آلرژيك را ايجاد كنند. حداكثر علايم رينيت آلرژيك فصلي بستگي به منطقه جغرافيايي دارد، ولي در فاصله بين اواخر بهار واوايل پاييز رخ مي‌دهند.
در معاينه باليني، شاخك‌هاي بيني رنگ پريده يا كبود و ورم كرده همراه با پوشش مخاطي نازك و روشن است. گاه ممكن است شاخك‌ها قرمز و متورم باشند. بيماران ممكن‌است "چشم كبود آلرژيك" داشته باشند، تيره شدن زيرچشم‌ها در نتيجه استاز وريدي ناشي از التهاب آلرژيك ملتحمه، در بافت‌هاي نازك پلك‌هاست. ممكن است‌كودكان در قسمت تحتاني بيني، چين‌هاي افقي داشته باشند كه به دليل مالش مداوم و پيدايش اسكار متعاقب آن، در اين ناحيه است. انسداد مزمن بيني در دوران‌كودكي، سرانجام منجر به تنفس دهاني و "قيافه آدنوئيدي" تيپيك مي‌شود.
علايم رينيت آلرژيك عبارتند از: احتقان بيني، آب ريزش‌آبكي بيني، عطسه، خارش بيني، التهاب ملتحمه، اشك‌ريزش، خارش كام و ترشحات پشت بيني. همچنين ممكن‌است بيماران احساس بي‌حالي و ضعف داشته باشند. تشخيص افتراقي شامل رينيت وازوموتور، رينيت هورموني، رينيت هورموني، سرماخوردگي، سينوزيت و برخي ضايعات ساختماني كه منجر به انسداد بيني مي‌شوند مانند انحراف‌تيغه بيني، هوادار شدن غیرطبیعی شاخک میانی بینی، هيپرپلازي‌آدنوئيد، جسم خارجي بيني وتومورهاي بيني و نازوفارنكس است. عوارض رينيت‌آلرژيك عبارتند از: افيوژن گوش مياني، سينوزيت، هيپرپلازي آدنوتونسيلار، هيپرپلازي لوزه‌هاي زباني، گلودرد، پوليپ‌هاي سينوس‌هاي پارانازال و موكوسل.
در رينيت آلرژيك، ترشحات آبكي است و حاوي ائوزينوفيل (در آلرژي استنشاقي) يا ماست‌سل (در آلرژي‌غذايي) است. استفاده از آنتي‌هيستامين‌ها، ضد احتقان‌ها و محلول‌هاي‌نمكي بيني مفيد است. استفاده از اسپري كرومولين سديم موضعي كه دگرانولاسيون ماست سل‌هاي‌حساس شده را مهار مي‌كند، در درمان برخي از بيماران‌دچار رينيت آلرژيك، كمك مي‌كند. در تعدادی از بیماران با علائم مزمن، از اسپری های استرویید موضعی استفاده می شود. در برخي موارد رينيت‌آلرژيك مزمن، ممكن است به علت تغييرات غير قابل‌برگشت مخاطي، مخاط شاخك تحتاني به طور دايمي‌ملتهب و مسدود كننده شود. در اين بيماران براي برقراري‌مجدد راه هوايي بيني ممكن است جراحی بر روی قسمتی ازشاخك تحتاني انجام شود تا حجم این شاخک کمتر شود. بهتر است يادآور شويم كه‌مهم‌ترين جنبه درمان اختلالات آلرژيك، حذف عامل‌حساسيت‌زا از محيط زندگي بيمار است.
رينيت وازوموتور
اين بيماري با گرفتگي و آبريزش بيني مشخص‌مي‌شود. در اين بيماران محرك‌هاي غير اختصاصي مانند بوي عطر و ادوكلن، تغييرات دماي هوا، عوامل هيجاني وعصبي و بسياري از محرك‌هاي ديگر ممكن است باعث‌شروع علايم شوند. بر خلاف رينيت آلرژيك در اين‌بيماران الف) خارش وجود ندارد و عطسه كم‌تر ديده‌مي‌شود و ب) در معاينه مخاط بيني، شاخك‌هاي بيني‌قرمزرنگ هستند. پاتوژنز اين نوع رينيت را فعاليت بيش ازحد پاراسمپاتيك در بيني مي‌دانند كه موجب پايين آمدن‌آستانه‌هاي تحريكي مي‌شود.
ورزش، اجتناب از محرك‌ها به ويژه دود سيگار، گرم‌نگهداشتن پاها و سر، خنك بودن هواي تنفسي وشست‌وشو با محلول‌هاي نمكي از مواردي هستند كه دربهتر شدن علايم بيمار كمك مي‌كنند.
رينيت هورمونی
اختلالات غدد درون‌ريز ممكن است منجر به گرفتگي‌بيني شوند. در سه ماهه دوم و سوم حاملگي به دليل‌تاثيرات هورمون‌هاي استروژن و پروژسترون احتقان بيني‌ايجاد مي‌شود.
پروژسترون همان گونه كه بافت رحم را پرخون‌مي‌كند، بيني را نيز پرخون مي‌كند. درست پيش از شروع دوره عادت ماهانه گرفتگي و آبريزش بيني ممكن است باعث تصور سرماخوردگي در خانم‌ها شود. هيپوتيروئيدي‌به دليل كم كردن فعاليت سمپاتيك بيني موجب رينيت مشابه رينيت وازوموتور مي‌شود. ديابت كنترل نشده نيزموجب رينيت مي‌شود.
رينيت دارويي
تشخيص رينيت دارويي در ارزيابي انسداد بيني بسيارپر اهميت تلقي مي‌شود. اين حالت با استفاده بيش از حدقطره‌هاي ضد احتقان بيني ايجاد مي‌شود. بيماري كه‌احتقان بيني دارد، در ابتدا با استفاده از قطره‌هاي آلفا ـآدرنرژيك مانند فنيل‌افرين و نفازولين بهبود مي‌يابد. با وجود اين استفاده طولاني و زيادي آن ـ به مدت چندين‌هفته ـ سبب پديده ريباند مي‌شود كه در اين حالت پس ازبرطرف شدن اثر قطره بيني، عروق شاخك‌ها به طورجبراني گشاد مي‌شوند، يعني پس از يك تسكين موقتي، بيني بيش‌تر از حالت اوليه دچار احتقان مي‌شود. در هربيماري كه از انسداد بيني شكايت دارد و دليل واضحي‌براي آن پيدا نمي‌شود، بايد در مورد مصرف طولاني‌قطره‌هاي بيني پرسش شود. درمان شامل قطع قطره‌هاي‌ضد احتقان و استفاده از محلول‌هاي نمكي، استروئيدهاي‌سيستميك يا موضعي و ضد احتقان‌هاي خوراكي است. براي پيشگيري از اين حالت لازم است براي هر بيماري كه‌قطره ضد احتقان تجويز مي‌شود، توضيح داده شود كه اين‌قطره‌ها را بيش از سه روز استفاده نكند.
در هر روز بيني و سينوس‌ها 500-1000 ميلي‌ليترمايع مخاطي توليد مي‌كنند. همه بيماران بايد آگاه باشندكه مقاومت تنفسي بيني تحت تأثير تغييرات هورموني، احساسي و محيطي قرار مي‌گيرد و ترشح، انسداد واحتقان دوره‌اي، غيرطبيعي نيست، در نتيجه جهت‌بهبود اين پديده‌هاي طبيعي، نبايد از ضد احتقان‌هااستفاده كرد.
داروهاي خوراكي نيز مي‌توانند موجب ايجاد رينيت شوند. داروهاي ضد فشار خون مانند رزپين، متيل دوپا،پرازوسين، پروپرانولول با تخليه نوراپي‌نفرين موجب غلبه پاراسمپاتيك بر سمپاتيك مي‌شوند. داروهاي ضد تيروئيد وكنتراسپتيوها نيز به دليل اثر هورموني‌شان موجب گرفتگي‌بيني مي‌شوند. آسپرين با مهار سنتز پروستاگلاندين‌ها و افزايش لكوترين‌ها در افراد مستعد علاوه بر برنكواسپاسم موجب رينيت نيز مي‌شود. داروهاي اعصاب و روان مانند تيوريدازين، كلرديازپوكسايد، آمي‌تريپتيلين و پرفنازين نيزجزء فهرست داروهاي دخيل در ايجاد رينيت هستند.
رینیت ناشی از آلودگي‌هاي محيطي
آلودگي هوا، دماي بالا و رطوبت كم هواي محيط سرپوشيده علل شايع احتقان بيني هستند. بسياري ازبيماران به آسيب ناشي از سيگار و ساير آلاينده‌ها مستعدند. اين مسأله به ويژه در زمستان و براي افرادي بامحيط كاري بيش از حد گرم شده، مصداق پيدا مي‌كند. اگرتغييرات محيطي امكان‌پذير نباشد، به فرد پيشنهاد مي‌شود كه جهت تأمين رطوبت مخاط بيني، از قطره يا محلول نمكي استفاده كند.
رينيت آتروفيك
رينيت آتروفيك وضعيتي ايديوپاتيك است كه در آن‌مخاط بيني رنگ پريده است و آتروفي بافت‌هاي زيرمخاطي مشهود است. با وجود گشادتر از حد طبيعي بودن‌بيني، بيمار از گرفتگي بيني شكايت دارد. اغلب به همراه دلمه بستن بيني، بوي بد و متعفن به نام ازن وجود داردكه ممكن است آزار دهنده‌ترين شكايت بيمار باشد. درمعاينه دلمه‌هاي سبز و زردي وجود دارد كه با اگزوداي‌چركي سطحي همراه هستند. به دليل گشادي بيش از حدبيني، اغلب از راه بيني، حتي نازوفارنكس را مي‌توان به‌سهولت مشاهده كرد. شاخك‌هاي بيني نازك و آتروفيك هستند.
شست‌وشوي بيني با استفاده از محلول نمكي حاوي آنتي‌بيوتيك يا مواد روغني سبب تسكين علايم مي‌شود. در برخي از بيماران اقدامات جراحي جهت تنگ كردن راه هوايي بيني در بهبود علايم مؤثر است.
کلیه حقوق برای مولف محفوظ است، استفاده بدون مجوز کتبی پیگرد قانونی دارد.
صفحه دکتر محسن نراقی در سایت دانشگاه علوم پزشکی تهران - فارسی