اپیستاکسی
دکتر محسن نراقی
طبق آمار به طور تقريبي يك نفر از هر ده نفر، دست‌كم يك‌بار سابقه خونريزي شديد از بيني داشته است. اپیستاکسی در زمستان، دهه پنجم زندگي و مردان شايع‌تراست. تروماي موضعي كه معمولا توسط خود شخص واردمي‌شود، مانند دست توي بيني كردن، شايع‌ترين علت اپیستاکسی است. گرچه به ندرت خونريزي از بيني سبب به‌خطر انداختن حيات مي‌شود، ممكن است عوارض جدي متعاقب آن مانند آسپيراسيون، كاهش فشار خون وانفاركتوس رخ دهد.
ملاحظات آنامیک
براي درمان موفقيت‌آميز اپیستاکسی، آگاهي در موردآناتومي عروق بيني ضروري است. ناحيه ليتل واقع درانتهاي قدامي ـ تحتاني تيغه غضروفي بيني، حاوي شبكه متراكم شرياني ـ وريدي زير مخاطي است كه توسط شاخه‌هاي انتهايي شريان كاروتيد داخلي و خارجي تغذيه مي‌شود. بيش‌تر خونريزي‌هاي بيني به علت پارگي‌هاي خودبه‌خودي يا ناشي از آسيب اين شبكه است. شريان‌هاي اتموئيدي قدامي و خلفي (كه از شاخه‌افتالميك شريان كاروتيد داخلي منشأ مي‌گيرند)، شاخه‌اسفنوپالاتين شريان ماگزيلاري (از شريان كاروتيدخارجي)، شاخه‌اي از شريان كامي بزرگ و شاخه لبي‌فوقاني شريان صورتي همگي در ناحيه ليتل به هم مي‌رسند كه به شبكه كيسلباخ نيز معروف است. شريان اسفنوپالاتين همچنين در قسمت خلفي بيني و عروق اتموئيدي در قسمت قدامي و فوقاني حفره بيني‌پخش مي‌شوند.
شرح حال و معاينه باليني
شرح حال كامل بايد شامل پرسش‌هايي در مورد وقايعي كه سبب خونريزي بيني مي‌شوند، تكرر و شدت‌آن‌ها و فعاليت‌هاي درماني پيشين باشد. وجود هر گونه علامتي حاكي از نئوپلاسم، ضربه يا بيماري‌هاي التهابي‌گسترده بايد مورد توجه واقع شود. ضروري است در موردفشار خون درمان نشده، اختلالات خوني، اختلالات كبدي يا وجود بيماري اوسلر ـ وبر ـ رندو هم پرسش شود. بايد شرح حال دارويي در مورد استفاده از ضد انعقادها وداروهاي ضد التهابي غير استروئيدي گرفته شود.
معاينه باليني به كمك وسايل مناسب از جمله ساكشن و چراغ پيشاني شروع مي‌شود. معاينه كامل بيني، حفره‌دهان، نازوفارنكس و سينوس‌هاي پارانازال، هم براي‌تعيين محل خونريزي، هم براي كشف روندي التهابي يا نئوپلاستيك كه مي‌تواند موجب خونريزي شود، لازم است.
تشخيص افتراقي
علل اپیستاکسی را مي‌توان به دو دسته موضعي يا سيستميك تقسيم كرد.
عوامل موضعي: در ميان عوامل موضعي كه سبب خونريزي بيني‌مي‌شوند، مي‌توان از ضربه‌هاي وارده به صورت، واكنش‌التهابي، دفورميتي‌هاي ساختماني، وجود جسم خارجي، تماس با مواد شيميايي سمي، مداخله جراحي و تومورهاي‌داخل بيني نام برد.
ضربه موضعي يكي از شايع‌ترين علل اپیستاکسی است. وارد كردن لوله نازوگاستريك، افزايش مداوم فشار هوايي‌بيني، دستكاري داخل بيني و بازيابي جسم خارجي داخل‌بيني ـ كه سبب پاسخ التهابي شديد شده است ـ همه‌مي‌توانند مسؤول خونريزي بيني باشند. عمل‌هاي داخل‌بيني و شكستگي‌هاي استخوان بيني، ديواره سينوس‌ماگزيلاري، كاسه چشم و قاعده جمجمه هم مي‌توانند سبب اپیستاکسی شوند.
دفورميتي‌هاي ساختماني ـ مادرزادي يا اكتسابي ـمي‌توانند سبب درگيري قسمت غضروفي يا استخواني تيغه بيني يا شاخك‌ها شوند. در اين حالت هواي دميده‌شده، با سرعت و تلاطم بيش‌تري وارد بيني مي‌شود. اين‌مسأله سبب خشكي غشاي مخاطي، التهاب و دلمه بستن مي‌شود. برداشتن دلمه‌ها از طريق پاك كردن‌بيني يا با فشار وارد كردن هوا از راه بيني انسداد يافته، عروق خوني سطحي را در معرض پارگی قرار مي‌دهد و موجب خونريزي مي‌شود. رينيت‌هاي آلرژيك، ويروسي و باكتريايي‌هم به علت ايجاد التهاب و احتقان عروقي مي‌توانند حتي باضربه‌اي ناچيز، مانند مالش موجب خونريزي شوند.
نئوپلاسم‌هاي متعددي مي‌توانند با خونريزي‌هاي‌خودبه‌خودي بيني تظاهر كنند. يكي از علل بسيار خطرناك خونريزي شديد بيني در پسران، آنژيوفيبروم است. اين‌تومور خوش‌خيم عروقي كه از نازوفارنكس منشأ مي‌گيرد، ممكن است به صورت خودبه‌خودي يا در پاسخ به ضربه خونريزي كند.
عوامل سيستميك: عوامل سيستميك كه سبب اپیستاکسی مي‌شوند، عبارتند از: فشار خون بالا، اختلالات خوني و عروقي، بيماري اوسلر ـ وبر ـ رندو (تلانژكتازي هموراژيك ارثي)، كمبود ويتامين و اختلالات انعقادي (كه توسط نارسايي‌كليه ايجاد مي‌شوند)، بيماري مزمن كبدي، داروها و موادسمي. بيماري اوسلر ـ وبر ـ رندو نقص اتوزومي غالب است‌كه در آن تلانژكتازي‌هاي مخاطي با تروماي مخاطي‌ناچيز بيني، خونريزي مي‌دهند. عروق آترواسكلروتيك همراه فشار خون بالا ممكن است طي بحران‌هاي فشارخون بالا به راحتي پاره شوند. عوامل قلبي ـ عروقي مانند تنگي ميترال و نارسايي قلبي، سبب افزايش فشارسيستميك وريدي و احتقان وريدهاي مخاطي بيني‌مي‌گردند كه حتي با كوچك‌ترين ضربه ممكن است پاره‌شوند. سابقه كبودي مكرر پوست و طولاني شدن خونريزي پس از آسيبي جزئي، بيانگر وجود اختلالات خوني است (دربيش‌تر موارد، اين اختلال به خاطر كاهش فاكتور 8 است). هنگام انجام آزمايش‌هاي معمول كه شامل PTوPTT، شمارش پلاكت و زمان سيلان است، پزشك بايد مواردي‌چون لوسمي، ميلوم مالتيپل و پورپوراي ترومبوسيتوپنيك‌ايديوپاتيك را در فهرست تشخيص افتراقي قرار دهد.
درمان
تنها اگر به مدت 5 دقيقه قسمت قدامي بيني را درسمت خونريزي به روي تيغه بيني با انگشت دست بفشاريم، بسياري از خونريزي‌هاي بيني مهار مي‌شوند. به بيماران گوشزد مي‌شود كه پنبه يا دستمال در بيني خود نگذارند، زيرا ممكن است هنگام در آوردن آن‌ها دچارمشكل شوند و مخاط بيني بيش‌تر دچار آسيب شود. اگرسابقه خونريزي شديد يا طولاني وجود دارد يا در حين‌معاينه، بيمار دچار هيپوتانسيون ارتوستاتيك (وضعيتي) مي‌شود، تعيين سطح هموگلوبين و هماتوكريت جهت تصميم‌گيري در مورد ضرورت تزريق خون به بيمار الزامي‌است.
مهار خونريزي احتياج به همكاري بيمار و وسايل‌معاينه دقيق از جمله چراغ پيشاني و ساكشن دارد. روش‌هاي متعددي براي هموستاز (توقف خونريزي) وجوددارد كه مي‌تواند از كوتريزاسيون شيميايي(اسيدتري‌كلرواستيك و نيترات نقره) و الكتريكي تا تامپون قسمت قدامي و خلفي بيني متفاوت باشد. روش‌هاي ديگرشامل كوتريزاسيون با كمك اندوسكوپي، بستن‌شريان‌هاي اسفنوپالاتين يا ماگزيلاري داخلي و اتموئيدال‌قدامي و خلفي، جراحي‌هاي سپتوپلاستي و درموپلاستي تيغه بيني و امبوليزاسيون و كوآگولاسيون با ليزر است.
بيمار بايد با آسودگي كامل صاف بنشيند و سر را به‌سمت جلو بياورد. پزشك بايد پيش از معاينه دقيق حفره‌بيني، خود را به چراغ پيشاني، دستكش، گان و محافظ چشم مجهز كند. پزشك بايد در ابتدا خون، لخته‌ها واجسام خارجي را خارج كند، سپس به استفاده موضعي ازفنيل‌افرين و ليدوكائين اقدام كند تا انقباض عروقي وبي‌حسي لازم ايجاد شود. مي‌توان درست روي همان‌مخاط شكننده، به آرامي يك قلم آغشته به نيترات نقره رابه عروق خوني كه به موضع خونريزي مي‌رسند، تماس‌دهيم. بهتر است آن رگ خوني كه به محل خونريزي‌دهنده مي‌رسد كوتريزه شود تا اين كه مستقيما خود محل‌خونريزي را كوتريزه كنيم. كوتر با اسيدتري‌كلرواستيك نيزبه همين ترتيب است. مي‌توان از الكتروكوتر نيز استفاده‌كنيم، ولي براي بي‌حسي نياز به تزريق ماده بي‌حسي درزير مخاط است. در صورتي كه امكان كوتريزاسيون نباشد يا با كوتريزاسيون خونريزي كنترل نشود، بايد از تامپون‌استفاه كرد. به اين صورت كه مش باريك آغشته به محلول‌آنتي‌بيوتيك لايه به لايه از كف چيده مي‌شود. اگر مخاط آسيب‌ديده باشد مي‌توان از يك لايه ژلفوم يا سرجي‌سل‌استفاده كرد و سپس داخل بيني را تامپون گذاشت. استفاده‌از تامپون Merocelروش آساني است، زيرا پس از جذب آب متسع مي‌شود، روي عروق خوني داخل بيني فشارمي‌آورد و خونريزي را مهار مي‌كند.
بدون توجه به روش اقدامي، تامپون بيني بايد دست‌كم 48-72 ساعت باقي بماند. هم به دليل اين كه اين‌پانسمان راه تخليه سينوس‌هاي پارانازال را مي‌بندد و هم به خاطر اين كه احتمال سندرم شوك توكسيك كاهش يابد، از آنتي‌بيوتيك استفاده مي‌شود.
در مواردي كه محل خونريزي در خلف و غير قابل‌تشخيص است، روش درمان بستن قسمت خلفي بيني است. ممكن است منشأ خونريزي خلفي از شاخه‌هاي‌شريان اسفنوپالاتين باشد. بستن قسمت خلفي بيني يك ديواره پشتي محكمي را براي حفره بيني در برابر پانسمان‌قدامي تدارك مي‌بيند. در اين روش، به كاتتر فولي شماره16-18 نيازاست. اپیستاکسی مقاوم نيازمند به ارزيابي توسط متخصص‌گوش، گلو و بيني است. بيماري كه به بستن قسمت خلفي‌بيني نياز دارد، بايد حتما توسط متخصص گوش، گلو و بيني‌درمان شود. به علت اين كه پانسمان خلفي به دليل تحريك رفلكس بيني ـ ريوي مي‌تواند سبب هيپوكسي شود، بيماربايد اكسيژن دريافت كند و با پالس اكسيمتري مداوم به دقت تحت نظر قرار گيرد. از آرام‌بخش‌ها و مسكن‌ها بايد پرهيز شوند و پانسمان بايد در حدود 3 روز باقي بماند. اگر پيش‌از جايگذاري پانسمان خلفي خون زيادي از دست رفته باشد، مشاوره هماتولوژي توصيه مي‌شود.
حدود 10 درصد اپیستاکسی‌هاي خلفي به روش‌هاي‌درماني معمولي پاسخ نمي‌دهد و مداخله جراحي لازم است. بستن عروق اسفنوپالاتين و ماگزيلاري داخلي،كوتريزاسيون از طريق اندوسكوپي و امبوليزاسيون همه‌جزء روش‌هاي انتخابي درجه اول مهار خونريزي‌اند. ميزان شكست در اين روش‌ها قابل مقايسه و از 5-30درصد مختلف است. تجهيزات مركز درماني، شرايط خاص‌بيمار و هزينه عمل مي‌تواند ما را در انتخاب روش درمان‌جراحي راهنمايي كند. در بيماراني كه به نظر مي‌رسد جراحي براي‌شان خطرساز است، بايد پيش از اقدام‌جراحي با امبوليزاسيون درمان شوند. اپیستاکسی ايجاد شده‌توسط تلانژكتازي هموراژيك ارثي و سوراخ شدگي مزمن تيغه بيني به كمك جراحي درموپلاستي تيغه بيني وفلپ‌هاي پوستي يا مخاطي درمان مي‌شود.
هنگامي كه خونريزي بندآمد، یا در کسانی که به خونریزی های جزئی مکرر دچارند، استفاده از قطره كلرور سديم، اجتناب از دستكاري‌داخلي بيني و استفاده روزانه از پماد مناسب برای چرب نگاه داشتن تيغه بيني مي‌تواند از خونريزي مجدد بيني جلوگيري كند.
کلیه حقوق برای مولف محفوظ است، استفاده بدون مجوز کتبی پیگرد قانونی دارد.
صفحه دکتر محسن نراقی در سایت دانشگاه علوم پزشکی تهران - فارسی