مشکلات تنفسی خواب در کودکان: اهمیت تشخیص زود هنگام در حفظ سلامت کودکان

دکتر محسن نراقی
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران
فلوی رسمی جامعه راینولوژی آمریکا

مقدمه
یکصدوبیست سال پیش دکتر ویلیام هیل در مقاله ای که با عنوان عقب ماندگی ذهنی کودکان شروع می شود، چنین می آورد: «كودك تنبل و بازيگوشي كه در مدرسه مكررا دچار سردرد مي‏شود، به جاي بيني از راه دهان نفس مي‏كشد، شب‏ها خرخر مي‏كند و بي قرار است و صبح با دهاني خشك از خواب بيدار مي‏شود، نيازمند توجه جدي از سوي مسؤول بهداشت مدرسه است.»
با وجود گذشت بیش از یک قرن از نظرات دکتر هیل، هنوز مشکلات تنفسی کودکان در خواب به عنوان يك مشكل شايع و مهم در سلامت كودكان مطرح است.
بر اساس شدت انسداد راه هوايي فوقاني مرتبط با خواب، دو سندرم باليني شامل سندرم مقاومت راه هوايي فوقاني و سندرم آپنه انسدادی خواب، بيماران و عوارض ناشي از آن متمايز مي‏كند.
كودكان مبتلا به سندرم مقاومت راه هوايي فوقاني خرخر مي‏كنند و انسدادي نسبي در راه هوايي فوقاني دارند كه به دوره‏هاي مكرر افزايش تلاش تنفسي مي‏انجامد؛ اين دوره‏ها باعث بيداري و منقطع‏شدن خواب مي‏شود. علايم روزانه مشابه علايمي است كه در سندرم آپنه خواب وجود دارد. كودكان مبتلا به سندرم مقاومت راه هوايي فوقاني هيچ نشانه‏اي از آپنه، هيپوپنه يا اختلال تبادل گازها در پلي‏سومنوگرافي ندارند. با این وجود گزينه‏هاي درماني موجود براي این سندرم مشابه درمان‏هاي آپنه خواب است و در قسمت‏هاي بعدي توضيح داده مي‏شود. ميزان بروز این سندرم شايع‏تر از آپنه انسدادی است.
سندرم آپنه انسدادي خواب تا حدود سه درصد تمامي كودكان را مبتلا می کند و شامل دوره‏هایي از انسداد راه هوايي فوقاني در خواب می شود كه با كاهش اشباع اكسيژن، افزایش دی اکسید کربن و يا هر دو همراه است. در كودكان حالت دیگری از انسداد راه هوايي فوقاني مرتبط با خواب به صورت هيپوونتيلاسيون انسدادي تظاهر می کند. هيپوونتيلاسيون انسدادي از انسداد نسبي و مداوم راه هوايي ناشي مي‏شود و به تلاش تنفسي افزایش دی اکسید کربن و غالبا هيپوكسمي منجر مي‏شود. علي‏رغم عدم وجود انسداد كامل راه هوايي در هنگام خواب، كودكان مبتلا به هيپوونتيلاسيون انسدادي در معرض خطر تمامي عوارض گزارش شده براي آپنه انسدادی قرار دارند. جالب است که هيپوونتيلاسيون انسدادي عموما در بزرگسالان مبتلا به آپنه انسدادی ديده نمي‏شود.

علايم آپنه انسدادي
كودكان مبتلا به آپنه انسدادی تقريبا هميشه سابقه‏اي از خرخر كردن و مشكل در نفس كشيدن حين خواب دارند که غالبا با تعريق شبانه، بي قراري و وضعيت‏هاي غيرمعمول در خوابيدن همراه است. تو كشيده شدن قفسه سينه، استفاده از عضلات فرعي و حركت پارادوكسيكال قفسه سينه در هنگام دم در دوره‏هاي انسداد راه هوايي فوقاني رخ مي‏دهد. در شيرخواران و كودكان نوپا، تنفس پارادوكسيكال در حين خواب (حركات رو به داخل قفسه سينه در هنگام دم) مي‏تواند طبيعي باشد. در هنگام خواب با حركات سريع چشم فعاليت تونيك و فازيك عضلات بين دنده‏اي از بين مي‏رود و قفسه سينه شيرخوار گنجايش بيشتري پيدا مي‏كند. فشار منفي داخل سينه كه در هنگام دم ايجاد مي‏شود باعث حركت پارادوكسيكال سينه به طرف داخل مي‏شود. با افزايش سن، تنفس پارادوكسيكال كاهش مي‏يابد و در كودكان سالم بالاتر از 3سال نادر است. تنفس پارادوكسيكال در كودكان بزرگ‏تر تقريبا هميشه ناشي از انسداد راه هوايي فوقاني است.
شب ادراري با آپنه انسدادی در كودكان همراهي دارد ولي اين يافته هميشگي نيست. شب ادراري همراه با آپنه انسدادی مي‏تواند به مختل شدن الگوي خواب و بي‏قراري كه باعث بيداري مي‏شود مربوط باشد. مطالعات متعدد نشان داده‏اند كه وقتي در كودكان داراي علايم انسداد شبانه راه هوايي فوقاني يا كودكاني كه پلي‏سومنوگرافي آنها تشخيص آپنه انسدادی را تأييد مي‏كند، آدنوتانسيلكتومي انجام مي‏گيرد، شب ادراري نيز از بين مي‏رود.
علايم روزانه آپنه انسدادی عبارتند از تنفس دهاني، انسداد بيني و تكلم هيپونازال و سردردهاي صبحگاهي. بزرگسالان مبتلا به آپنه انسدادی غالبا با خواب آلودگي شديد در طي روز مراجعه مي‏كنند ولي اين نشانه در كودكان مبتلا به آپنه انسدادی كمتر ديده مي‏شود. آپنه انسدادی مي‏تواند به عوارض قلبي- ريوي قابل توجه، كندي رشد و مشكلات يادگيري و رفتاري بينجامد. اين عوارض مهم متعاقبا با جزييات بيشتر مورد بحث قرار مي‏گيرند.

عوارض آپنه انسدادی
رشد: در گزارش‏هاي اوليه از كودكان مبتلا به آپنه انسدادی كندي رشد به طور شايع ذكر مي‏شد. هرچند در حال حاضر به دليل تشخيص و درمان سريع‏تر این سندرم، كندي رشد واضح و شديد كمتر ديده مي‏شود، كودكان مبتلا به آپنه انسدادی غالبا رشد ضعيف‏تري دارند. بعد از درمان آپنه انسدادی كودكان با آدنوتانسيلكتومي، بهبود رشد گزارش شده است. كاهش رشد در كودكاني كه حتي به آپنه انسدادی خفيف مبتلا بوده اند گزارش شده است كه به نظر مي‏رسيد با افزايش كار تنفسي در حين خواب ارتباط داشته باشد. بعد از آدنوتانسيلكتومي، كودكان رشد بهتري داشته و انرژي كمتري را در حين خواب مصرف مي‏كردند. به نظر مي‏رسد ترشح شبانه هورمون رشد نيز در كودكان مبتلا به انسداد راه هوايي فوقاني مرتبط با خواب كاهش مي‏يابد. مشکلات تنفسی خواب در کودکان را بايد در تشخيص‏هاي افتراقي كندي رشد يا اختلال رشد كه قابل توجيه با بيماري‏هاي ديگر نيست در نظر گرفت.

رفتار و يادگيري

انسداد تنفسي مرتبط با خواب در كودكان مي‏تواند به عوارض شناختي و رفتاري قابل توجهي منجر شود. ارتباط مشكلات رفتاري نظير بيش فعالي و پرخاشگري با آپنه انسدادی نشان داده شده است.
بعضی از مطالعات با استفاده از گزارش‏هاي والدين، اختلالات رفتاري كودكان مبتلا به آپنه انسدادی و بهبود اين اختلالات بعد از درمان را به ثبت رسانده‏اند. كاهش در بي‏توجهي، پرخاشگري، بيش فعالي و بهبود دقت اين كودكان در انجام دستورات عملي مداوم بهبود يافته است. بنابراین انسداد راه هوايي فوقاني مرتبط با خواب مي‏تواند يكي از علل مهم و قابل درمان اختلالات كم‏توجهي و بيش فعالي باشد و بايد در هنگام ارزيابي كودكان مبتلا مد نظر قرار گيرند.
مشكلات يادگيري نيز در كودكان مبتلا به آپنه انسدادی ديده شده است. كودكان چاق مبتلا به آپنه انسدادی وقتي بر اساس آزمون‏هاي استاندارد با كودكان چاق فاقد آپنه انسدادی مقايسه مي‏شوند، دچار نقايصي در حافظه و يادگيري هستند. در چند بررسی در كودكاني كه عملكرد تحصيلي ضعيف‏تري در مدارس دارشتند شيوع مشکات تنفسی در خواب بيشتر بوده است. برخی از محققین پيشنهاد نمودند كه اثرات عصبي - شناختي انسداد راه هوايي فوقاني مرتبط با خواب در كودكان كم سن ممكن است فقط به صورت نسبي قابل برگشت باشد و به يك "عقب افتادگي در يادگيري" بينجامد كه تأثيري منفي بر عملكرد آينده تحصيلي آنها داشته باشد. هرچند رابطه علت و معلولي بين عملكرد عصبي - شناختي و انسداد تنفسي مرتبط با خواب شناخته نشده است، در كودكان دچار اختلالات يادگيري و رفتاري بايد تشخيص آپنه انسدادی را در نظر داشت.

قلبي عروقي

آپنه انسدادی شديد درمان نشده مي‏تواند به پرفشاري خون ريوي و كورپولمونل منجر شود پرفشاري خون ريوي از هيپوكسمي، هيپركاربي و اسيدوز شبانه شديد راجعه كه در طي هيپوونتيلاسيون و آپنه انسدادي اتفاق مي‏افتد ناشي مي‏شود. كورپولمونل عمدتا با درمان آپنه انسدادی برگشت‏پذير است اما در اين بيماران پرخطر، مراقبت‏هاي بيشتري پيرامون عمل لازم است. آپنه انسدادی در كودكان به تغييرات ساختماني و هيپرتروفي هر دو بطن راست و چپ منجر مي‏شود. قابل توجه اينكه در بيماران مبتلا به آپنه انسدادی كه مورد مطالعه قرار گرفته بودند، هيپرتروفي بطن چپ با شدت بيماري ارتباط داشت. هيپرتروفي بطن چپ يك عامل خطر شناخته شده براي بيماري های قلبي عروقي در آينده است. پرفشاري خون سيستميك كه يك عارضه شايع در بزرگسالان مبتلا به آپنه انسدادی است در كودكان مبتلا نيز گزارش شده است.

تشخیص کودکان در معرض خطر
راه هوايي فوقاني، لوله‏اي عضلاني با قابليت كلاپس شدن است كه شامل نازوفارنكس، اروفارنكس و هيپوفارنكس مي‏باشد. ميزان بازبودن راه هوايي فوقاني با انقباض تونيك عضلات گشادكننده حلقي و نيز، در زمان ايجاد فشار منفي در راه هوايي فوقاني یعنی زمان دم، با انقباض فازيك همين عضلات تعيين مي‏شود. ساختارهاي اسكلتي و بافت‏هاي نرم مانند آدنوييدها و لوزه‏ها بر قطر و مقاومت راه هوايي فوقاني اثر مي‏گذارند و در تعيين ميزان باز بودن مجراي هوايي اهميت دارند. در هنگام خواب، كاهش تون عضله دمي راه هوايي فوقاني و كاهش رفلكس گشادكننده، منجر به تنگي راه هوايي مي‏شود. اين اثرات در خواب با حکات سریع چشم بیشترند و باعث افزايش حوادث انسدادي در بيماران مستعد مي‏شوند.
در هر حال در كودكان سالم، هيپرتروفي آدنوتانسيلار يك عامل خطر براي ايجاد آپنه انسدادی است ولي هيچ ارتباط قطعي بين اندازه بافت‏هاي لنفاوي و شدت انسداد تنفسي مرتبط با خواب وجود ندارد. يك كودك با لوزه‏ها و آدنوييدهاي بسيار بزرگ ممكن است بدون علامت باشد و مشكل انسداد راه هوايي فوقاني هنگام خواب نداشته باشد در حالي كه كودك ديگري با هيپرتروفي متوسط آدنوتانسيلار مبتلا به آپنه انسدادی شديد باشد. به علاوه تنها درصد كمي از كودكان دچار هيپرتروفي آدنوتانسيلار به آپنه انسدادی مبتلا مي‏شوند. به نظر مي‏رسد كه تركيبي از عوامل ساختاري و اختلالات عصبي-حركتي براي ايجاد آپنه انسدادی ضروري است.

هيپرتروفي آدنوتانسيلار شايع‏ترين علت آپنه انسدادی در دوران كودكي است. در مطالعات انجام شده، راه هوايي فوقاني كودكان مبتلا به آپنه انسدادی در دو سوم فوقاني تنگ شده است و بيشترين ميزان اين تنگي در محل همپوشاني آدنوييدها و لوزه‏هاست. کودكان چاق نیز در معرض خطر ايجاد انسداد تنفسي مرتبط با خواب هستند. جايگزين شدن بافت چربي در عضلات و بافت‏هاي نرم اطراف راه هوايي فوقاني و فشار خارجي ناشي از گردن و غبغب منجر به تنگي راه هوايي فوقاني در اين بيماران مي‏شود. هنگامي كه بيمار به پشت خوابيده و ظرفيت قفسه سينه كاهش يافته، بالا رفتن ديافراگم در شكمهاي چاق منجر به كاهش حجم‏هاي ريوي در طي خواب، كاهش ذخيره اكسيژن و افزايش خطر افت اشباع اكسيژن در طي حوادث انسدادي مي‏شود.
كودكان داراي ناهنجاري‏هاي كرانيوفاسيال اغلب چندين علت براي ابتلا به آپنه انسدادی دارند. ارزيابي آنها شامل معاينه مختصات كرانيوفاسيال مثل شكل قاعده جمجمه، شكل و اندازه ماگزيلا، اندازه و نقش حمايتي زبان و شكل و اندازه منديبل است. همراه شدن ناهنجاري‏هاي دستگاه عصبي مركزي مي‏تواند بر تون عضلاني حلق تأثير بگذارد و وجود همزمان ناهنجاري‏هاي لارنگوتراكئال نيز بايد بررسي شود. در اين كودكان ممكن است پس از آدنوتانسيلكتومي نيز آپنه انسدادی باقي بماند كه در اين صورت نيازمند اعمال جراحي بيشتر و درمان‏هاي غيرجراحي خواهند بود. درمان شيرخواران دچار ناهنجاري‏هاي كرانيوفاسيال مشكل است و حتي ممكن است نياز به انجام تراكئوتومي باشد.
كودكان با ديسپلازي‏هاي اسكلتي مانند آكندروپلازي ممكن است سندرم‏هاي مختلط آپنه داشته باشند. فشار بر روي ساقه مغز در محل اتصال جمجمه و گردن ممكن است باعث ايجاد اختلالاتي در روند تهويه و آپنه مركزي گردد. همچنين فشار بر روي ناحيه سرويكومدولا مي‏تواند باعث تأثير بر كنترل راه هوايي فوقاني و ايجاد انسداد راه هوايي در حين خواب شود. بزرگي آدنوتانسيلار و مشكلات كرانيوفاسيال در اين بيماران نيز ممكن است باعث آپنه انسدادی شود.
بيماري های عصبي عضلاني مانند فلج مغزي و بيماري‏هاي عضلاني اوليه در كودكان با كاهش تون حلقي ارتباط دارد و باعث آپنه انسدادی مي‏شود. آپنه انسدادی در كودكان مبتلا به سندرم داون و موكوپلي‏ساكاريدوزها نیز شيوع بالايي دارد.
تومورهاي خوش‏خيم و بدخيم سر و گردن هم امكان ايجاد انسداد راه هوايي فوقاني مرتبط با خواب را دارند از این رو يك معاينه كامل سر و گردن در مورد توده‏هاي داخلي و خارجي مؤثر بر راه هوايي بايد انجام گيرد و در صورت وجود ضرورت باليني، بيوپسي جهت تعيين درمان‏هاي لازم بايد انجام شود.
تشخيص آپنه انسدادی كودكان در ابتدا بر اساس شرح حال بيمارمطرح مي‏شود. در معاينه باليني بايد به قد و وزن توجه كرد زيرا احتمال اختلال رشد به علت آپنه انسدادی وجود دارد. ناهنجاري‏هاي قلبي- ريوي مرتبط با آپنه انسدادی بايد مورد بررسي قرار گيرند. يك معاينه كامل گوش و حلق و بيني از سر و گردن به‏خصوص در محل يا محل‏هايي كه به صورت استاتيك يا ديناميك، باعث انسداد راه هوايي مي‏شوند بايد انجام شود.
در كودكاني كه علايم انسداد راه هوايي شبانه دارند بايد لوزه‏ها و آدنوييدها را بررسي كرد. علايم هيپرتروفي آدنوييد عبارتست از كاهش جريان هوا در بيني علي‏رغم وجود مجراي هوايي مناسب بيني در رينوسكوپي، تكلم هيپونازال و تنفس با دهان باز. معاينه داخل بيني بايد با تمركز بيشتر بر دفورميتي‏هاي انسدادي سپتوم، توده‏هاي داخل بيني، تورم مخاط يا شاخك‏ها صورت گيرد. معاينه دهان بايد شامل تعيين اندازه و قرينگي لوزه‏ها، ابعاد حلق، اندازه و شكل كام، و اندازه و حركت زبان باشد.
معاينات رايج بيني و دهان را مي‏توان با اندوسكوپي بيني براي بررسي ميزان باز بودن بيني، اندازه آدنوييد، و تأثير اندازه و آناتومي لوزه بر تنفس تكميل كرد. هرچند راديوگرافي راه‏هاي هوايي به انتخاب درمان در كودكان پرخطر مبتلا به آپنه انسدادی ناشي از ناهنجاري‏هاي آناتوميك كمك مي‏كند، براي تشخيص علت آپنه انسدادی در كودكان سالم از دقت بالایی برخوردار نیست. بنابراین جهت تشخیص دقیقتر و اجتناب از اشعه رادیوگرافی، در موارد آپنه انسدادی که علت آن به طور قطع مشخص نیست می توان از اندوسكوپي بيني بای مشاهده مستقیم آدنویید کمک گرفت.

نتیجه
تشخيص و درمان زودرس آپنه انسدادی در كودكان باعث كاهش موربيديته مي‏شود. متاسفانه معمولا زمان بين شروع علايم و آغاز درمان معمولا بیش از سه سال بوده كه علت اين تأخير در شروع درمان اکثرا به پزشك یا والدين مربوط مي‏شود. تشخيص زودهنگام، در کاهش هزينه ها نیز اثربخش خواهد بود به طوری که اخيرا در مطالعه‏اي نشان داده شده است كه كودكان مبتلا به آپنه انسدادی در طي يك سال پيش از شروع بررسي و درمانشان، در مقايسه با گروه شاهد بیش از دو برابر بيشتر از امكانات درماني استفاده كرده‏اند. آكادمي متخصصان كودكان آمريكا راهكار باليني جديدي براي تشخيص و درمان آپنه انسدادی منتشر كرده كه در آن توصيه شده است تمام كودكان به عنوان بخشي از مراقبت‏هاي رايج سلامت، از جهت خرخركردن غربالگري شوند. اگر خرخركردن گزارش شد و بيمار علامتدار بود يا معاينه کودک مطرح‏كننده آپنه انسدادی بود، انجام آزمون‏هاي تشخيصي بيشتر توصيه می شود.